輸尿管軟鏡用于治療經皮腎鏡取石術后殘余腎結石的臨床探討

尤志交 許劍鋒 黃鴻源 李躍輝 福建省晉江市醫院 （福建晉江 362200）

內容提要：目的：觀察輸尿管軟鏡在經皮腎鏡取石術后殘余腎結石患者臨床治療中的應用效果。方法：選擇2016年4月～2018年8月行經皮腎鏡取石手術治療的30例患者，均給予輸尿管軟鏡治療，統計臨床療效。結果：患者手術時間（85.1±12.4）min、住院時間（8.3±1.6）d；術后 2周患者結石的清除率為93.3%，針對直徑≤1cm與直徑＞1cm的患者，結石清除率經對比，無明顯差異（P＞0.05）；術后患者不良反應發生率為3.3%。結論：針對行經皮腎鏡取石術治療后殘余腎結石者，予以輸尿管軟鏡治療，療效較為理想。

腎結石是泌尿系常見的結石類型，肉眼可見的血尿與疼痛是本病典型癥狀，但部分患者缺乏特異性癥狀。及時診斷、早期治療是解除腎結石患者癥狀，優化其生活質量的有效對策，但若治療不及時而造成病情持續發展，則可能誘發梗阻、腎損傷甚至腎功能衰竭等情況，明顯降低患者的身心健康水平。當下，對于結石體積較大的腎結石臨床多采用經皮腎鏡碎石術治療，但部分患者經該手術治療后易殘余腎結石，加大尿路梗阻及泌尿系感染發生的風險，結石易復發，明顯延長患者的治療時間，增加治療難度[1]。本院針對30例術后殘余腎結石患者實施輸尿管軟鏡治療，取得的效果較為理想，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

取2016年4月～2018年8月行經皮腎鏡取石手術治療的30例患者資料進行研究分析，其中男19例，女11例；年齡28～58歲，平均（47.8±6.5）歲。所有病例均經CT檢查提示殘余腎結石的直徑＞5mm，其中≤1cm者17例，＞1cm者13例；結石殘余部位：腎下盞14例，腎中盞9例，腎上盞7例。本次研究通過醫院倫理道德委員會審批通過，患者及其家屬知情參與。

1.2 方法

依照患者身體狀況，合理設定二次手術時間，通常是在經皮腎鏡取石術結束后2周～2個月進行。手術過程中對患者進行全麻處理，取截石位，將硬輸尿管鏡放置進輸尿管內，以便于觀察患者輸尿管管腔狀況，直至置入進腎盂輸尿管銜接處，留置導絲，順沿導絲置進輸尿管軟鏡鞘。經由輸尿管軟鏡鞘導入輸尿管軟鏡至腎盂中，認真觀察目標腎盞，利用鈥激光光纖對殘余結石進行粉末化，手術完成后留置D-J管。治療結束后第2d、14d、28d進行腎臟CT平掃復查。

1.3 觀察指標

統計術后不同時間點復查結果，計算結石清除率，同記錄患者手術時間、住院時間與術后不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

用Excel 2007表格與SPSS20.0軟件包分別統計與處理實驗數據。經計算，若P＜0.05，則提示差異有意義。

2.結果

所有腎結石殘余患者均順利完成輸尿管軟鏡擇期手術治療，平均手術時間（85.1±12.4）min、住院時間（8.3±1.6）d；術后第2d、14d、28d進行腎臟CT平掃復查，結果表明術后第2d、14d、28d時，分別有5例、20例、28例患者結石清除，清除率分別為16.7%、66.7%、93.3%。直徑≤1cm者結石清除率為94.1%（16/17），直徑＞1cm者清除率為92.3%（12/13），經對比分析，差異無明顯統計學意義（P＞0.05）；術后有1例患者出現感染，不良反應發生率為3.3%。

3.討論

目前經皮腎鏡取石術在臨床上已得到廣泛的開展，但近幾年有臨床研究發現，該取石術術中出血量較大，且術中難以實現完全取石，進而增加術后感染、結石復發等情況發生的風險。殘余腎結石腎盞經常和原通道夾角＜90?或呈平行狀態，若給予二期經皮腎鏡碎石手術治療，硬鏡難以順沿原有通道抵達結石，若采用增加穿刺通道數目的方式，則會增加腎實質與周圍臟器損傷的風險，且取石術中及術后的失血量將會明顯增加[2]。

而輸尿管軟鏡能夠經由原始腔道，明顯提升取石過程操縱的靈活性，對大部分腎盞內結石方位、形態與大小等參數進行更精確觀察，借用通過激光碎石系統，對殘余腎結石進行粉碎處理，明顯降低二次殘留的概率。筆者認為，首先，經皮腎鏡取石手術時腎造瘺管的留置應＞16F，從而為二次輸尿管軟鏡手術時引流沖洗液創造便利條件，并能協助操作者獲得更清晰的手術視野，也促進粉末狀結石的排出過程。其次，在輸尿管軟鏡治療開始前，應維持D-J管引流的通暢性，以減少或規避腎盂內活動性出血、感染等情況發生的風險[3]。此外，輸尿管軟鏡治療期間通過原始通道進行相關操作，術中無需強制性取石，此操作能明顯降低患者術中出血量、減縮手術操作時間，減少術后感染、出血等不良反應的發生率。但輸尿管軟鏡治療期間所用設備儀器價格相對較高、操作期間損壞的概率相對較大，能夠捕獲的視野范圍相對較狹窄，且軟鏡操作過程中具有一定彎曲弧度，通常難以有效處理經皮腎鏡碎石術后殘存于通道鄰近的腎盞結石。故此一定在術前一定要對患者參與結石所處位置、大小、形狀結構等有明確掌握，以提升一次性完全粉碎的成功率。

彭泳涵等[4]選擇47例經皮腎鏡碎石術治療而出現結石殘余的患者為研究對象，進行輸尿管軟鏡治療。結果表明，所有患者均能一次順利進鏡并成功留置輸尿管軟鏡鞘。術中結石探及率與粉碎了均為100%，手術時間為42～72min，平均（51.00±7.15）min，術中所有患者均未出現輸尿管穿孔、撕脫等嚴重并發癥，術后2～4周拔除雙J管后復查雙腎CT平掃，45例患者碎石成功，結石排凈率為95.1%。在本次研究中，30例結石殘余者結石的清除率為93.3%，術后并發癥發生率為3.3%。由此可見，針對行經皮腎鏡取石術治療后殘余腎結石者，予以輸尿管軟鏡治療，結石清除率相對較高，術中出血量較低，住院時間較為短暫，且術后不良反應發生率小。