腦狀態指數在腦損傷患者臨床護理中的意義

蔣珊珊 孫建芳復旦大學附屬金山醫院護理部 （上海 201508）

內容提要：腦損傷作為腦外科最常見、最多發的疾病之一，其極高的病死率與致殘率給家庭及社會帶來了極大的負擔。同時腦損傷后的多種并發癥使臨床護理工作面臨極大的挑戰。探尋一種可監測腦損傷患者意識狀態及預測其并發癥的方式對于減少患者病死率與致殘率，提高患者生命質量，減輕家庭負擔，增強護理信心有著重要的意義。近年來，許多研究表明，利用腦狀態監測儀（CSM）獲取的腦狀態指數（CSI）作為量化患者的腦功能狀態及意識水平指標之一，在預測腦損傷患者并發癥及預后方面應用日趨廣泛。因此，腦狀態指數有望成為預測患者并發癥及預后的有效手段，為臨床決策提供有力支撐。文章就腦狀態指數在腦損傷患者臨床護理中的應用作一綜述。

腦損傷是最為腦外科最常見、最多發的疾病之一，可由外傷、腦血管病等多種致病因素誘發。其極高的病死率與致殘率會給家庭及社會帶來極大的負擔，同時腦損傷后的多種并發癥使臨床護理工作面臨極大的挑戰。腦損傷患者的意識狀態評估準確性及并發癥的預測對于增強醫護及患者家屬治療信心，改善患者臨床預后有著積極意義。目前仍缺乏有效客觀手段對此進行評估。腦狀態指數作為一種新的指標運用于監測催眠深度是由腦狀態監測儀檢測圖像并將結果量化而得出的，用0～100的連續數值表示。其操作簡便快捷，將三個標準心電電極片置于測試者左乳突處、左前額以及前額正中三個位置，并連接腦狀態監測儀。通過監測儀對腦電圖頻率進行分析，計算出能量頻帶參數（α、β）并確立獨立參數。同時檢測患者腦電圖中處于3.5V以下的振幅并計算比例，得出爆發抑制（BS）。使用模糊邏輯分類器（自適應神經模糊推論系統）計算，便可得出CSI值。此前，CSI多作為監測麻醉深度的指標之一被廣泛應用。但隨著CSI在腦損傷患者上的應用，使得越來越多的證據表明其可能給上述難題的攻克帶來了希望。

評估腦損傷患者的意識狀態是腦外科護理中的主要觀察指標之一，但目前臨床上主要利用一些量表如格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分等及神經系統查體來判斷。而這些主觀的評估方式往往過于依賴于評價者的經驗而缺乏客觀性和連續性[1]。而越來越多研究表明，腦狀態指數在腦損傷患者意識監測中提供可靠的客觀證據。研究表明，CSl值0～100是從清醒到深昏迷、腦死亡的一個連續不斷的刻度范圍，與患者昏迷深度確切相關。該實驗納入了50例腦損傷意識障礙患者，其中包括腦外傷、高血壓性腦出血、蛛網膜下腔出血及腦梗死。隨著意識水平下降，CSI值也隨之下降，且二者呈線性關系，當CSI值為0時，患者呈深昏迷狀態，且意識障礙程度越深，外界刺激后CSI值升高越不明顯，深昏迷時CSI值無升高回落改變[2]。此外徐明等[3]也發現在重癥腦出血患者中，施加外界刺激后CSI監測值能夠較為準確地區分患者的意識狀態，可靠地判斷患者的有意識動作。同時，他們還使用CSM對其他腦損傷如腦外傷、蛛網膜下腔出血患者進行了監測，發現了相同結果[4]。此外他們還針對開顱手術患者的CSI值進行術后6h的監測，結果顯示術后24h清醒者相比未清醒的患者CSI值顯著升高[5]。還有研究基于GCS評分對CSI準確性進行評價，結果表明意識狀態從清醒、嗜睡、模糊、淺昏迷、昏迷至深昏迷，CSI呈線性降低趨勢。ROC分析顯示CSI對各種意識狀態判定均有統計學意義（P＜0.001）[6]。由此可知，CSI可作為臨床監測腦損傷患者意識程度的客觀指標，甚至在腦損傷患者術后恢復有一定的預測作用。

此外，腦損傷患者，尤其是合并意識障礙的腦損傷患者，其多數合并有許多并發癥如壓瘡、深靜脈血栓形成、肺炎、便秘等，給臨床護理工作帶來較大挑戰。目前主要依靠經驗及主觀量表的評估進行預防干預，缺乏客觀證據支持。而有越來越多的研究表明CSI在預測腦損傷患者并發癥方面也有著不錯的建樹。一項關于腦外傷患者的研究表明，CSI40-60組和CSI20-40組并發癥（肺炎、壓瘡、便秘、靜脈炎）相對于CSI60-70組和CSI70-80組依次顯著增高，且手術率也顯著增高，其中CSI20-40組相對于CSI40-60組肺炎及靜脈炎發生率更高[7]。此外，有研究發現，腦外傷昏迷合并肺部感染的患者，其CSI值與臨床肺部感染評分（CPIS）呈負相關[8,9]。由此可知，CSI值越低的腦損傷患者其并發癥的發生率及其嚴重程度可能更高，同時，CSI值可能與腦損傷患者的預后有著直接的關系。有研究表明，在一項納入60名腦外傷患者的研究中，GCS評分＜4.5且CSI值＜64.5的患者具有更高的死亡風險[10]。通過上述結果可以得知，CSI在預測腦損傷患者的并發癥發生率及預后方面有著重要意義。

綜上所述，CSI值可以客觀反映腦損傷患者的意識狀態，并且腦損傷患者CSI值越低，其并發癥發生率可能越高，預后越差。因此CSI值有望作為腦損傷患者臨床監測手段之一，為腦損傷患者臨床護理提供有力支撐依據。在臨床護理方面，針對于CSI值低的腦損傷患者，加強監測，積極翻身，保持皮膚干燥，保持呼吸道暢通，加強痰液引流，盡早進行吞咽功能鍛煉，必要時留置胃管行腸內營養。對于長期臥床的腦損傷且CSI值較低者，可應用空氣波壓力治療儀及抗栓長襪，經常變化體位預防深靜脈血栓形成。此外，CSI監測對于預測患者預后，增強醫護及患者家屬治療信心也有著重要意義。