政府醫院合作模式下三級醫院托管實踐探索與思考

■ 丁 寧 胡 豫 蘇 穎 彭義香 張 明 陳 穩 許 棟

為加快推進分級診療工作，國家大力支持醫療聯合體建設，城市醫療集團、縣域醫共體、專科聯盟等多種模式醫聯體應運而生。但在醫療服務體系被“分區包段”同時，如何實現“上下聯動”，值得思考。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院（以下簡稱“武漢協和醫院”）與區縣級政府合作，以托管當地龍頭醫院經營管理權為基礎，以所派駐的管理團隊為紐帶，下沉優質資源，并探索“1+1+N”（協和醫院-區人民醫院-鄉鎮衛生院）的市區鄉鎮三級醫療網絡的建設，加強城市醫療集團與縣域醫共體“上下聯動”。現對其托管實踐進行分析和總結，以期為公立醫院改革提供借鑒經驗。

1 政府醫院合作托管模式背景

政府醫院合作指的是在進行醫療聯合體建設時，三級公立醫院合作對象為當地政府部門，而非某一所醫療機構。合作方式是由當地政府將區縣級二級醫院（區域中心醫院）的行政管理權、經營決策權、人事調配權等，以契約形式委托給三級公立醫院。三級公立醫院以管理團隊為紐帶，以區縣級二級醫院為龍頭，構建覆蓋全域的分級協同服務體系。

1.1 履行政府辦醫主體責任

2018年，為規范醫聯體建設，兩部委聯合出臺《醫療聯合體綜合績效考核工作方案》。考核對象不再僅是醫聯體內各類醫療機構，還包括各地行政部門。對行政部門的考核聚焦于區域醫聯體建設統籌規劃情況、配套政策落實情況以及當地居民健康改善情況[1-2]。可見，在組建和發展醫聯體過程中，政府部門必須充分發揮作用，不能缺位。

1.2 解決醫療機構之間合作局限性

醫聯體建設雖在全國全面鋪開，但是以技術協作為主的松散聯合，出現了三級醫院“跑馬圈地”、醫聯體建設“聯體不聯心”等問題[2]。政府醫院合作模式，一方面通過發揮政府規劃引導作用，加以財政、醫保等政策配套支持，使不同醫療衛生機構各有所獲、各取所需；另一方面，由于三級醫院合作方為政府，因此其輻射帶動的不再是某一所醫療機構，而是以該機構為支點，在政府支持下帶動某一區域整體醫療服務能力的提升。

1.3 破解二級公立醫院發展困境

處于三級醫院和基層醫療機構“夾心層”的二級醫院因區位劣勢、醫改政策關注不足等，使其發展受影響[3]。分析二級醫院醫療服務情況，2016年1 9月、2018年1 9月二級醫院診療人次占全國診療人次比重、住院人數占全國住院人數比重分別降低1.5%、2.7%，而全國門診人次、住院人次分別增長6.3%、14.4%[4-5]。實際上，占據全國醫院27.1%的二級醫院在醫療服務體系中，所發揮的承上啟下作用不容小覷[6]。對于城市二級醫院而言，兼具政府政策支持和三級醫院技術指導、人才支持的政府醫院合作的托管模式，將成為其增強競爭力的重要機遇[7-8]。

2 武漢協和醫院政府醫院合作托管實踐

為擴大優勢資源輻射效益，2015年起，武漢協和醫院先后與地處武漢市邊遠城區的江夏區、東西湖區、蔡甸區人民政府，以及省內洪湖市人民政府、京山縣人民政府簽訂合作協議，托管當地二級醫院，建設區域醫療中心。并以此為基礎，以托管醫院為龍頭，聯合區域內基層醫療衛生機構，探索縣域緊密型醫共體建設。

2.1 準備階段

2.1.1 明確兩個原則。（1）管辦分離原則。托管期間實行院長負責制。政府將當地二級醫院的行政管理權、人事調配權和經營決策權交由所派駐的管理團隊，由管理團隊全權負責醫院運營管理和創新。政府負責對被托管醫院進行監管，每年定期考核醫院經營管理情況。（2）6個不變原則。被托管醫院公益性質、獨立法人、資產歸屬、行政隸屬、職工身份、財務收支渠道這6方面保持不變。

2.1.2 遴選管理團隊。規范選拔方式，即競爭上崗與指定安排相結合。其中，指定安排人員僅為根據托管單位專業要求，相關科室選派專業技術人員。明確選派條件，托管單位的主要領導崗位人選一般要求有5年以上工作經歷，具備臨床副高及以上專業職稱或行政副科級及以上管理職務，即“專家型院長”。

理順選拔流程。在個人自愿報名、組織部資格審查基礎上，由武漢協和醫院、當地政府部門的主要領導人共同擔任面試評委，商定人選方案。規范派駐方式。經由醫院常委會討論決定的管理團隊人選，由醫院組織部與當地組織部門對接，按照當地組織程序委派，進行法定代表人變更登記，賦予管理團隊法律代表人職權。并在托管醫院召開有當地政府領導、武漢協和醫院領導、托管醫院中層干部參加的干部大會。

2.1.3 協調多方利益。由政府、武漢協和醫院、托管醫院共同商定托管目標，側重于托管醫院管理水平、醫療水平和服務質量，經濟效益和社會效益同步提升，個別細節略有差異。托管費用按照托管醫院業務總收入的1.5%計算，由當地政府將其納入財政預算，每年度結算。此舉既保護牽頭醫院積極性，也避免費用由托管醫院承擔而滋生矛盾。此外，當地政府每年從財政經費按托管醫院業務收入0.5%單獨列支，建立人才基金，發放派駐專家薪酬。

2.2 實施階段

2.2.1 管理制度的“嫁接”。管理團隊在派駐托管醫院之前，分別在院本部院長辦公室、黨委辦公室、醫務辦公室等核心行政部門輪訓1 2周，了解、熟悉醫院核心制度，旁聽院長辦公會、院常委會等重要會議。派駐托管醫院后，借鑒武漢協和醫院《職責·制度》，按照現代醫院管理制度的要求，制定、完善托管醫院黨委會和院委會議事決策規則、經濟合同和招投標辦法等，使托管醫院管理更加規范。

2.2.2 技術資源的補位。管理團隊摸底、調研托管醫院學科建設整體情況，制定醫院發展和學科建設規劃，明確重點建設專科和專科發展方向，有針對性地開展專科技術幫扶。如根據洪湖市人民醫院專科建設現狀，明確外科系統精準化、微創化方向以及內科以慢性病、老年病和康復為突破口的建設思路。以此為依據，選擇11個專科開展專家應診與技術協作。

2.2.3 人才培養的全覆蓋。針對臨床醫護技人員，開展為期6 12個月免費進修培訓。2015年至今，接收5所托管醫院進修醫護人員共計359人次。其中，專科醫生培訓集中于婦科、兒科、普外科等，護理人員集中于內分泌、呼吸等。針對管理人員，開展為期2周輪訓。2018年至今，接收輪訓中層干部70余人次，涵蓋托管醫院門診辦公室、醫保辦、財務科、宣傳科、信息科等行政后勤管理部門。此外，武漢協和醫院會定期組織托管醫院管理層參加醫院職代會、年度工作會以及管理論壇等活動，傳輸先進管理理念。

2.2.4 轉診機制的完善。建立和完善雙向轉診制度，明確雙向轉診范圍、程序和保障措施是暢通雙向轉診基礎[9-10]。此外，我院依托手機微信、遠程醫療協作網等信息化平臺，探索轉診前多方會診機制構建，即由武漢協和醫院醫生根據患者病情輕重緩急狀況判斷決定是急轉、擇期轉或下轉；同時在病患康復期回基層醫療機構之后，也會通過定期查房等方式參與后期治療方案的制定，變間斷性服務為連續性、責任式服務。

2.2.5“1+1+N”全域醫聯體探索。專家型院長的派駐不應局限于某一學科水平提升，而應以點帶面，全面提

升區域醫療服務能力，方能讓當地群眾就近享受優質醫療服務。基于以上考慮，武漢協和醫院托管的京山縣人民醫院以及洪湖市人民醫院分別作為牽頭單位，分別與當地鄉鎮衛生院共同組建醫療共同體。由托管醫院牽頭，制定醫共體章程，成立醫共體理事會，并依托信息平臺建設，建設上聯協和、下接基層的遠程影像會診系統、心電會診系統等。如協和京山醫院醫共體在醫院信息系統（HIS）、檢驗系統（LIS）、醫學影像系統（PACS）等信息系統一體化管理基礎上，實現了“三通九統一”，即人通、財通、事通，統一行政領導、人員調配、績效管理、經濟分配、醫保費用調控、監管考核、藥品耗材招標、消毒供應、質控和考核標準[6]。

2.2.6 多方考核機制的建立。由當地政府對托管醫院經營情況進行考核，結果與支付給武漢協和醫院的托管費用掛鉤。托管醫院向武漢協和醫院報送每季度業務報表，每年度財務、業務報表、年度工作總結和工作計劃。外派的院長、副院長、科主任等由托管醫院和武漢協和醫院組織部門共同管理，日常管理以托管醫院為主，年度考核以武漢協和醫院為主，結果掛鉤職稱晉升等。

2.3 初步成效

整體來看，托管5所醫院的綜合實力提高。學科建設方面，洪湖市人民醫院在全省二級綜合醫院考評中排名由2013年135名上升至2017年18名；建成省級重點專科1個，實現零突破。醫療服務方面，協和江南醫院被托管1年來，門急診人次、住院人次、手術臺次、業務收入分別同比增長26.3%、54.9%、15.8%、81.7%。其余4所醫院被托管半年來，主要醫療指標同比增長10%以上。2017年，雙向轉診605人次。與洪湖市人民醫院多學科聯合救治肺栓塞產婦獲廣泛報道。醫療技術方面，托管醫院開展68項新技術新業務，填補了當地的技術空白。

3 討論

3.1 托管目標：與健康中國目標保持一致

在與當地政府、托管醫院談判過程中，發現他們更重視學科建設、人才培養、醫院規模，甚至是醫院經濟效益、職工待遇。而對于區域居民健康改善指標、經濟負擔指標卻鮮有提及。這與醫改初衷似乎略有偏差。因此，在多方協商托管目標時，當地政府應理清重點，實現以強基層為中心向以健康為中心轉變，將居民健康改善情況、服務對象滿意度、經濟負擔指標等納入其中。

3.2 建設路徑：調動專家團隊的積極性是關鍵

專科之間技術協作是醫聯體建設的落腳點。然而，部分牽頭單位專家認為托管是在培養專科競爭對手，而不愿下功夫。實際上，對于牽頭醫院專科而言，醫聯體是聚集區域臨床/科研/人才資源，擴大影響力重要載體。尤其是部分在本部難以“施展拳腳”有潛力、非重點培育學科的亞專科，可依托托管醫院各類資源發展壯大。因此，托管工作既需要醫院管理部門加強宣傳，轉變專家對醫聯體的認識；也要創新管理方式，選對管理團隊，以點帶面促發展。

3.3 發展藍圖：不同醫聯體模式的相互融合

目前，城市醫療集團、專科聯盟、遠程協作等是國家主推的醫聯體建設主要模式。但實際上，各類醫聯體模式不具備排他性，可共存于一所醫療機構之內[11]。以武漢協和醫院經驗為例，有鑒于牽頭醫院專家、專科資源承受能力有限，為確保醫聯體建設質量，按照地理位置遠近，醫院就近托管市內3所醫院，省內2所醫院，并根據托管醫院發展狀況，適時選擇與當地政府合作，共建區域內人、財、物的一體化緊密型醫聯體，即“1+1+N”模式，放大優質醫療資源利用效應。因此，建議在推進托管醫院過程中，當地政府可結合自身實際，統籌規劃，考慮多種協作方式齊頭并進。