有限切開復位PFNA治療不穩定性粗隆下骨折

任俊濤 張云飛 李鵬 趙朝清 陳超勇

隨著我國社會人口逐漸老齡化，股骨粗粗隆下骨折發生率較多，且多為老年患者，往往合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等，為了減少長期臥床的并發癥，提高生活質量，骨科醫師都建議手術治療。PFNA屬于一種新型的股骨近端內固定系統，與股骨近端髓內釘（PFN）系統相比，保留了PFN原有的優點，但PFNA固定更加的有效、操作更加的簡單。通過有限切開復位，可以為患者帶來更小的創傷，有助于減少手術過程中的各種不利因素，并利于術后的恢復。我院采取有限切開復位PFNA治療不穩定性粗隆下骨折的患者52例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2017年2月入院的52例患者，均為閉合性粗隆下粉碎性骨折。其中女24例，男28例；年齡37～89歲，平均（72.40±2.59）歲；按Seinsheimer分型標準：其中Ⅲ型25例，IV型19例，V型8例。入院后常規行皮牽引或脛骨結節牽引，并積極完善相關術前檢查。若無手術禁忌證患者，于入院后1～2天內行手術治療；若合并癥較多者，請相關內科會診并對癥治療，但相關內科病情穩定后盡快手術，以減少長期臥床并發癥。

1.2 手術方法

麻醉后，連接好骨科牽引床，患者體位采取仰臥位，健肢體位擺放于屈膝、屈髖外展位，患肢伸直位，并借助骨科牽引床進行閉合復位以糾正短縮或旋轉移位，在C臂機透視下見骨折位線良好后，利用骨科牽引床維持患肢牽引，常規消毒鋪巾。先于骨折斷端為中心作一長約3～5 cm小切口，清理骨折端后，調整牽引床及復位鉗使骨折復位，借助鋼絲穿引器在骨折斷端處穿入1～2根鋼絲，暫不擰緊鋼絲。再于股骨干軸線上，在股骨大粗隆頂點向近端作一長約4 cm切口，用手指觸及股骨大粗隆頂點，于大粗隆頂點前1/3和后2/3交界處作為進針點。選擇好進針點后，沿股骨軸線方向插入導針至骨折遠端約2～3 cm處，在C臂機下進行透視，在正位片上導針沿著粗隆間嵴，側位片上與股骨軸一致。見導針位置良好后，沿導針方向進行擴髓，近端擴髓鉆擴髓至小轉子下方，插入髓內釘主釘，去除導針。安裝近端130°瞄準臂并定位、鉆入導針。在C臂機透視下導針位置要求：正位上導針位于股骨頸中下1/3處，側位上位于股骨頸正中，導針尖距離股骨頭關節面下5～10 mm。在C臂機透視下見骨折位線良好后，擰緊鋼絲，近端置入股骨髓內釘防旋刀片，遠端置入1枚靜力鎖釘，擰入主釘尾帽，逐層關閉切口。

1.3 術后處理

術后常規使用抗生素及抗凝預防血栓治療。術后第1天，指導患者開始進行股四頭肌等長收縮緊練習，主動屈伸踝關節，主被動抬腿練習；術后1周，指導患者在床上進行膝關節及踝關節的屈伸活動，1周內可主動抬腿；術后2周，囑患者可扶拐適當下床活動，但患肢不負重。術后6～8周，據X線片復查示有骨折處有骨痂生成，可在扶拐保護下，囑患者適當負重活動；術后10～12周，據復查X線片示骨折處有大量骨痂生成，可逐漸棄拐，囑患者可逐漸完全負重活動。

2 骨折愈合標準 [1]

骨折間隙局部無壓痛及叩擊痛，復查X線顯示：股骨粗隆下骨折處有連續性骨痂生成，骨折線模糊，完全負重后無疼痛及異常活動，連續觀察2周骨折處不變形。

3 結果

股骨粗隆下骨折的52例患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～17個月，平均（12.40±1.59）個月，術后6～8個月骨折達到臨床骨折愈合標準，平均（6.10±0.38）月，術后無關節功能活動障礙、感染、骨不連、髖內外翻畸形、內固定斷裂等并發癥。

4 討論

股骨粗隆下骨折我們一般認為是指發生在股骨小粗隆至股骨干峽部之間的骨折，多發生于高能量損傷的青壯年或合并有骨質疏松癥的老年人。術中復位的關鍵在于重建股骨內側的支撐結構[2-3]。故我們通過有限切開，清理骨折斷端嵌入的軟組織，直接復位不僅降低了復位難度而且縮短了手術時間，然后采用微創鋼絲環扎的方法，很好的重建股骨內側皮質骨的連續性，增大了骨折端解剖接觸面積，降低了PFNA主釘及鎖釘的負荷[4-6]。現認為通過有限切開復位股粗隆下骨折，一是可直接復位，避免多次閉合復位所耽誤的手術時間，減少手術時間；二是可通過有限切開，直接重建股骨內側骨質的支撐結構，增大了骨折端的接觸面積且無股骨內側骨皮質缺損，利于骨折愈合，縮短了骨折愈合時間，同時重建了股骨內側骨皮質的支撐結構，增大了骨折端的穩定性，減少髖內翻畸形的發生，降低了斷釘、髖關節功能障礙的發生。

隨著我國社會人口逐漸老齡化，股骨粗隆下骨折多為老年患者，往往合并有高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等[7-10]，為了縮短手術時間，減少術中出血量，降低手術風險，對于股骨粗隆下骨折患者，我們采取以下措施：術前準備：為了術中復位順利，患者入院后常規給予復位牽引。這里的復位只要求力線良好即可，并不強求解剖復位，一方面可減少骨折斷端對周圍軟組如血管及神經等的壓迫，減輕疼痛，另一方面可通過牽引防止肌肉攣縮，利于術中順利復位。若患者年齡較大，瘦弱者只需行患肢皮膚牽引，若為年輕患者或肌肉較壯實者，入院后給予骨牽引[11]。術前拍攝健側髖關節正側位片，測量頸干角及髓腔大小以便術中選用合適的主釘，如主釘的角度及粗細，可縮短手術時間及術中失血。

操作與體會：患者仰臥于牽引床上后，健肢擺放于屈膝、屈髖并外展位，利于術中C臂機透視方便；患肢伸直稍內收內旋位，一般要內收10°～15°，以利于骨折的復位；軀干部向健側傾斜，使患肢粗隆部突出，以此來增大手術操作的空間[12-13]，以利于術中擴髓及置入髓內釘。

總而言之，通過有限切開復位PFNA治療不穩定性股骨粗隆下骨折，不僅可直接復位降低復位難度、縮短手術時間，而且很好的重建股骨內側皮質骨的連續性，增加內固定的穩定性，有利于早期骨折愈合，為患者早期下床活動，減少發癥癥，創造了良好的條件。有限切開復位PFNA治療股骨粗隆下骨折具有創傷小、骨折愈合快、并發癥少等優點。