危重患者ICU后綜合征發(fā)生抑郁障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

黃慶萍 黃艷芳 羅芳梅 蘭紅雙 楊鳳玲 農(nóng)禮榮

【摘要】 目的：探討危重患者ICU后綜合征（post-intensive care syndrome，PICS）發(fā)生抑郁障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：選取2017年6月-2018年7月由本院ICU轉(zhuǎn)出并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的危重患者為研究對(duì)象，采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行評(píng)估，收集患者相關(guān)資料并記錄，分析其抑郁障礙發(fā)生情況及相關(guān)因素。結(jié)果：轉(zhuǎn)出危重患者中，抑郁障礙發(fā)生率為39.4%。ICU住院時(shí)間≥15 d、吸煙、飲酒、創(chuàng)傷史、鎮(zhèn)靜治療、機(jī)械通氣治療是危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001）。結(jié)論：危重患者PICS的抑郁障礙發(fā)生率較高，且危害較大，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICU患者的抑郁關(guān)注，從不同角度開展抑郁干預(yù)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而減少危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙，促進(jìn)患者早日回歸家庭、社會(huì)。

【關(guān)鍵詞】 ICU后綜合征; 抑郁障礙; 危險(xiǎn)因素

Analysis of Risk Factors Associated with Depressive Disorder in Post-intensive Care Syndrome Patient/HUANG Qingping，HUANG Yanfang，LUO Fangmei，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-158

【Abstract】 Objective：To explore the risk factors associated with depressive disorder in post-intensive care syndrome patient.Method：A critically ill patients who were transferred from the ICU from June 2017 to July 2018 in Guangdong Province and met the inclusion criteria were enrolled in a third-class hospital in Guangdong Province.The self-rating depression scale（SDS） was used for evaluation，and patient-related data were collected and recorded，the occurrence of depression disorders and related factors.Result：Among the critically ill patients，the incidence of depression was 39.4%.ICU length of stay greater than or equal to 15 d，smoking，drinking，trauma history，sedation therapy，mechanical ventilation therapy were independent risk factors for depression disorder in critically ill patients（P<0.001）.Conclusion：The occurrence rate of depression disorder in critically ill patients is high，and the harm is great，therefore，we should pay more attention to the depression of ICU patients，and carry out depression intervention from different angles to help patients establish the confidence to conquer the disease，so as to reduce the occurrence of depression disorder in critically ill patients and promote the early return of patients to family and society.

【Key words】 Post-intensive care syndrome; Depressive disorder; Risk factors

First-authors address：Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical University，Dongguan 523945，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.041

危重患者ICU后綜合征（post-intensive care syndrome，PICS）是指重癥疾病患者轉(zhuǎn)出ICU后，在認(rèn)知、心理和生理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙，這些障礙在患者出院后，持續(xù)影響患者本人[1]。ICU轉(zhuǎn)出患者的心理障礙癥狀普遍存在，55%的ICU轉(zhuǎn)出患者會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、焦慮、抑郁等癥狀[2-3]，文獻(xiàn)[3-4]研究發(fā)現(xiàn)，ICU轉(zhuǎn)出患者抑郁癥狀表現(xiàn)為情緒低落、遇事冷漠超過(guò)2周，發(fā)生率為28%～46%，是非ICU住院患者的2～4倍，尤其是呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間延長(zhǎng)的患者發(fā)生率高，且抑郁障礙在患者出院后也會(huì)持續(xù)存在。目前國(guó)外對(duì)危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的研究相對(duì)成熟，開展了關(guān)于發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素和研究方向的研究[5-6]，國(guó)內(nèi)開展相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究客觀分析危重患者PICS的癥狀，尋找危險(xiǎn)因素，以期減少抑郁障礙的發(fā)生?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2018年7月由本院ICU轉(zhuǎn)出的危重患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者從ICU轉(zhuǎn)出并入住普通病房≥7 d;年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有抑郁障礙或精神疾病史;患者持續(xù)昏迷或入住ICU時(shí)GCS評(píng)分≤8分;有明顯的聽力障礙或失明。獲得所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者自愿或直系家屬同意，簽訂知情同意書。

1.2 方法 采用SDS評(píng)估患者的抑郁障礙狀況。Zung于20世紀(jì)70年代編制了用于評(píng)估抑郁的自評(píng)量表，自20世紀(jì)80年代引入國(guó)內(nèi)以來(lái)，已被廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病患者抑郁的評(píng)估[7]。SDS由20個(gè)條目構(gòu)成，采用4級(jí)評(píng)分制，50分為診斷界值，50～59分為輕度抑郁、60～69分為中度抑郁、≥70分為重度抑郁。本研究把50分以下患者歸為非抑郁障礙組，50分以上患者歸為抑郁障礙組。

1.3 資料收集 由ICU?？谱o(hù)士和項(xiàng)目組成員在危重患者轉(zhuǎn)出ICU后7 d開始收集資料，主要包括以下信息：性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、是否吸煙及喝酒、既往史、現(xiàn)病史、治療情況、疾病進(jìn)展、ICU住院時(shí)間、診斷、有無(wú)機(jī)械通氣、有無(wú)使用鎮(zhèn)靜藥物，以及有無(wú)憂郁、煩躁、恐懼、情緒低落等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，采用二元logistic回歸進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危重患者PICS的SDS評(píng)分結(jié)果 納入216例危重患者，SDS評(píng)分<50分131例（60.6%），50～59分43例（19.9%），60～69分26例（12.0%），≥70分16例（7.4%）。

2.2 危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的單因素分析 兩組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、學(xué)歷、既往史、機(jī)械通氣治療、鎮(zhèn)靜治療及ICU住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;而兩組婚姻狀態(tài)、職業(yè)、月經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式及入ICU診斷比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的危險(xiǎn)因素分析 針對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行賦值，見表2。二元logistic回歸分析顯示，ICU住院時(shí)間≥15 d、吸煙、飲酒、創(chuàng)傷史、鎮(zhèn)靜治療、機(jī)械通氣治療是危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001），見表3。

3 討論

3.1 危重患者PICS的抑郁障礙發(fā)生率較高 本研究結(jié)果顯示，危重患者PICS的抑郁障礙發(fā)生率為39.4%。Wade等[2]調(diào)查研究顯示，ICU轉(zhuǎn)出患者出院后3個(gè)月的抑郁發(fā)生率為46%，Jensen等[4]對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者抑郁問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)綜述后總結(jié)出，ARDS患者出院后1～2年抑郁發(fā)生率的中位數(shù)是28%，范圍是17%～43%，高于其他重癥疾病。提示危重患者PICS的抑郁障礙發(fā)生率較高，危害較大，影響久遠(yuǎn)。因此，ICU醫(yī)護(hù)人員要早期識(shí)別發(fā)生抑郁障礙的危險(xiǎn)因素，關(guān)注危重患者的抑郁變化過(guò)程，對(duì)危險(xiǎn)因素從不同角度開展抑郁干預(yù)措施，從而減少抑郁障礙的發(fā)生。

3.2 危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的危險(xiǎn)因素

3.2.1 人口社會(huì)學(xué) 文獻(xiàn)[2，8-9]研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、經(jīng)濟(jì)水平、受教育水平、人物性格等對(duì)PICS的發(fā)生都存在一定的影響。文獻(xiàn)[10]研究顯示，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)地位影響患者的情緒狀況，受過(guò)高等教育、家庭殷實(shí)、物質(zhì)生活豐滿的患者常常處于更好的情緒狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，吸煙、飲酒是危重患者PICS發(fā)生抑郁障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001），有吸煙史的患者發(fā)生抑郁障礙是納入標(biāo)準(zhǔn)的7.983倍，有飲酒史的是8.336倍。因此，在ICU的照護(hù)過(guò)程中，應(yīng)了解危重患者的日常生活習(xí)慣，關(guān)注患者的學(xué)歷層次及經(jīng)濟(jì)狀況，從而有預(yù)見性地采取干預(yù)措施降低抑郁障礙的發(fā)生。

3.2.2 創(chuàng)傷史 本研究結(jié)果顯示，既往有創(chuàng)傷史的危重患者，發(fā)生抑郁障礙是轉(zhuǎn)出危重患者的14.366倍。文獻(xiàn)[11]研究顯示，患者因突發(fā)性、危險(xiǎn)性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)人延遲出現(xiàn)或長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙，被稱為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD），主要臨床表現(xiàn)為再度體驗(yàn)創(chuàng)傷，存在幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)或妄想，PTSD癥狀在出院

3個(gè)月后仍會(huì)持續(xù)存在，而且自主恢復(fù)的可能性相對(duì)較小，由此可見，創(chuàng)傷給危重患者帶來(lái)的不良影響持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。因此，在ICU內(nèi)，對(duì)有創(chuàng)傷史的危重患者，應(yīng)盡早給予抑郁干預(yù)，降低持續(xù)性的影響及后續(xù)的危害。

3.2.3 鎮(zhèn)靜治療 在ICU內(nèi)，80%危重患者使用了鎮(zhèn)靜治療[12]，用以緩解患者的疼痛與焦慮。本研究中鎮(zhèn)靜治療的使用率是74.1%，使用鎮(zhèn)靜治療的患者發(fā)生抑郁障礙是轉(zhuǎn)出患者的9.633倍。2018年美國(guó)SCCM關(guān)于疼痛、焦慮和譫妄的指南中提出[13]，鎮(zhèn)靜藥物的使用與焦慮等抑郁問(wèn)題的發(fā)生有關(guān)，推薦使用苯二氮類和丙泊酚對(duì)ICU成年患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，根據(jù)患者器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，對(duì)深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略等有利于降低ICU患者的抑郁障礙的發(fā)生。

3.2.4 機(jī)械通氣治療 機(jī)械通氣作為危重患者搶救和治療的常見措施，在ICU中應(yīng)用機(jī)械通氣的患者比例高達(dá)60%～80%[12]。本研究中患者采用機(jī)械通氣治療的占比為76.4%，有機(jī)械通氣治療的危重患者發(fā)生焦慮及抑郁障礙的是轉(zhuǎn)出危重患者的12.768倍。由于氣管插管及通氣的不適，使得患者處于各種應(yīng)激及痛苦狀態(tài)，增加了患者抑郁障礙的風(fēng)險(xiǎn)，并嚴(yán)重影響機(jī)械通氣的效果，影響其戰(zhàn)勝疾病的信心。文獻(xiàn)[3，14]研究表明，抑郁障礙最常見于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的ICU患者，抑郁與脫機(jī)失敗和更高的死亡率關(guān)聯(lián)，且在患者出院后也會(huì)持續(xù)存在。因此，在ICU內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)機(jī)械通氣患者的知識(shí)宣教及早期康復(fù)指導(dǎo)，防范并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)危重患者早日脫離呼吸機(jī)。

3.2.5 ICU住院時(shí)間 本研究中，ICU住院時(shí)間≥15 d的患者占比為31.9%，發(fā)生抑郁障礙是轉(zhuǎn)出危重患者的15.377倍。患者病情越危重，入住ICU時(shí)間就越長(zhǎng)，所接受的各種干預(yù)治療也越多，從而會(huì)給患者身心帶來(lái)嚴(yán)重的創(chuàng)傷，增加抑郁障礙的風(fēng)險(xiǎn)?？梢?，促進(jìn)危重患者早期康復(fù)，有利于降低ICU住院時(shí)間，降低危重患者PICS抑郁障礙的發(fā)生。同時(shí)，建議加強(qiáng)對(duì)危重患者ICU后的干預(yù)，幫助ICU存活患者轉(zhuǎn)出后的應(yīng)對(duì)。

3.3 其他因素 文獻(xiàn)[3，6，15]研究發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)巨大壓力和極度恐懼的經(jīng)歷使得出院后這些可怕的記憶尤為突出，而患者對(duì)待疾病的態(tài)度會(huì)影響其抑郁的恢復(fù)。悲觀情緒被認(rèn)為是PTSD、焦慮和抑郁的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，悲觀人格特征是發(fā)生PTSD與抑郁的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，神經(jīng)質(zhì)性格又是焦慮與抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在本研究中，因研究設(shè)計(jì)的原因，缺乏對(duì)危重患者發(fā)病前的人格特征的資料收集，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果有一定的偏倚，需要在下階段的研究中進(jìn)行完善。

隨著重癥醫(yī)學(xué)整體救治水平的進(jìn)步，重癥患者存活率大幅度提高，大量患者得以度過(guò)危重期存活出院。危重患者進(jìn)入ICU后，與外界及家屬隔離的時(shí)間長(zhǎng)，陌生的環(huán)境以及由不熟悉的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理，加上各種社會(huì)因素使得患者產(chǎn)生更多的負(fù)面情緒。因此，危重患者在ICU治療期間，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解患者的日常生活習(xí)慣，為患者創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，早期識(shí)別患者抑郁問(wèn)題，恰當(dāng)鎮(zhèn)靜治療與康復(fù)促進(jìn)，從而促進(jìn)患者早日轉(zhuǎn)出ICU，降低抑郁障礙的發(fā)生，達(dá)到改善危重患者結(jié)局的目的。本研究由于樣本有限，未開展多中心研究，無(wú)法進(jìn)行多中心對(duì)比，下一步將納入多中心合作，并增加人格特征相關(guān)資料進(jìn)行收集，以期減低危重患者PICS抑郁障礙的發(fā)生，提高危重患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)危重患者早日回歸家庭及社會(huì)。

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（收稿日期：2019-01-10） （本文編輯：張爽）