康柏西普眼內注射聯合胰激肽原酶對糖尿病視網膜病變患者眼底血流動力學的影響

楊 嵐，代海燕，帥天姣，張召弟，陳丹丹

0 引言

糖尿病視網膜病變是糖尿病常見的慢性并發癥之一，多見于病程長、血糖控制差的患者，是當前導致我國居民嚴重視力損害或失明的主要原因之一[1-2]。研究表明，糖尿病視網膜病變的發生與血管功能障礙密切相關，多伴有眼底血流動力學障礙[3]；如果沒有得到有效、及時的治療，可能會出現視網膜細胞纖維化和凋亡，進而造成視網膜受損及視力喪失，雖然通過實施玻璃體手術可以起到一定效果，但是對患者有一定的創傷，術后的視力恢復并不理想[4-5]。對于血-眼屏障，可以通過玻璃體腔內用藥來克服，以提升眼內局部的高濃度，而且藥物還可以長時間直接作用于病變處，有利于預后療效的提高[6-8]。康柏西普是用生物工程技術生產的100%人源化重組融合蛋白，具有親和力強、多靶點、作用時間長等特點，能特異性地結合抗血管內皮生長因子(VEGF)，從而達到治療眼底疾病的目的[9]。胰激肽原酶是一種蛋白水解酶，可激活激肽原，增加器官組織血流灌注，改善代謝，擴張血管，起到改善微循環、降血壓作用[10]。本文探討了康柏西普眼內注射聯合胰激肽原酶對糖尿病視網膜病變患者眼底血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年9月至2017年4月在我院就診的156例糖尿病視網膜病變患者作為研究對象。納入標準：患者知情同意；單眼發病；符合糖尿病視網膜病變新國際臨床分類標準；年齡20～80歲；經散瞳眼底照像檢查診斷為糖尿病視網膜病變；屈光間質情況不影響眼底檢查；存在相對性傳入性瞳孔障礙；眼壓≤20 mmHg；此次研究獲得醫院倫理委員會審批通過。排除標準：患者存在青光眼；處于哺乳期或妊娠期的婦女；腎臟疾病者；過敏體質患者；因眼部疾病接受過其他眼底手術治療者；合并嚴重心肺疾病者。以隨機方式將患者分成對照組和觀察組，各78例(78眼)，并且兩組在病程、年齡等方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法 對照組：給予康柏西普眼內注射治療，對于患眼采取局部麻醉。消毒后，使用開瞼器將患者的眼瞼撐開，在角膜緣4 mm左右平坦部將針刺入，30號針頭向球心方向刺入約4 mm，保證針尖處在玻璃體腔內。注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司，國藥準字S20130012) 0.1 ml，退針后立刻用棉棒壓迫針眼片刻，確保藥物完全到達后極部視網膜。觀察組：在對照組治療的基礎上給予胰激肽原酶治療，口服胰激肽原酶腸溶片(上海麗珠制藥有限公司，國藥準字H20041297)，240 U/次，3次/d。兩組均治療3個月。

1.3 觀察指標 ①療效判定：依據視力、臨床癥狀、眼底熒光血管造影等指標進行判定。痊愈：視力提高>0.3，癥狀消失，眼底檢查無異常；顯效：視力提高0.3，癥狀、眼底病變明顯改善；有效：視力提高0.1～0.3，癥狀部分消失，眼底病變部分改善；無效：沒有達到以上標準，或是癥狀更為嚴重。(治愈+顯效+有效)/總例數×100%=總有效率[3]。②視力：采用國際標準遠近視力表檢查患者最佳矯正視力。③檢測視網膜厚度：使用光相干斷層掃描通過中心凹的水平及垂直方向線性掃描，定量測定視網膜厚度。④眼底血流動力學測定：采用彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，檢測指標為視網膜眼底動脈的收縮期最大流速(PSV)值和舒張末期血流速度(EDV)值。

2 結果

2.1 眼底血流動力學變化對比 治療前，兩組患眼的眼底動脈PSV、EDV比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患眼的眼底動脈PSV、EDV優于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組最佳矯正視力變化 治療后，兩組患眼的最佳矯正視力均有所改善，且觀察組患眼的最佳矯正視力優于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 視網膜厚度 治療后，兩組患眼視網膜厚度均增加，且觀察組大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組療效比較 觀察組的總有效率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表1 兩組患者基線資料對比(例)

表2 兩組患者治療前后患眼眼底血流動力學變化對比(cm/s)

表3 兩組患者治療前后患眼最佳矯正視力比較

表4 兩組患者治療前后患眼視網膜厚度對比(μm)

表5 兩組患者療效比較(例)

注：*與對照組比較，χ2=4.392，P<0.05

3 討論

目前，在全球范圍內，糖尿病視網膜病變是一種常見的致盲眼病，臨床上主要表現為退行性視力損傷，持續發病可能造成視網膜受損及視力喪失。糖尿病視網膜病變是慢性進展性疾病，其早期極易與其他眼病混淆，因此，很多患者的治療容易延誤[11-12]。現代研究表明，糖尿病視網膜病變是由于多種刺激性和危險性因素作用于患者視網膜，導致微環境改變，視網膜黃斑高度水腫，靜脈回流障礙，進一步造成視網膜纖維化損傷[13-16]。

目前，臨床治療糖尿病視網膜病變多采取玻璃體手術治療，但是患者的創傷比較明顯，且術后視力恢復并不理想[17]。玻璃體腔注射治療能在短期內明顯提升患者視力，使黃斑水腫減輕，康柏西普是基于生物工程技術生產的一種VEGF受體，對VEGF及其受體信號傳遞進行抑制，從而對新生血管起到抑制作用[18]。胰激肽原酶可松弛血管平滑肌，促使微血管內血流速度加快，使器官組織血流灌注增加；還可以激活纖溶酶，改善患者的內皮系統功能，防止血管并發癥的進展[19]。本研究顯示，治療后，觀察組的總有效率高于對照組，患眼的最佳矯正視力優于對照組，表明兩者聯合使用可改善患眼的視力，提高治療效果。

目前，糖尿病視網膜病變在眼科疾病中占有相當大的比例。從發病機制上分析，高血糖可通過增加糖化終末產物的形成、調節血管炎癥等各種途徑造成微血管壁的損害，從而誘發糖尿病視網膜病變的發生[20]。對糖尿病視網膜病變患者的視力預后產生影響的主要因素為黃斑水腫，并伴隨著毛細血管滲漏[21-22]。有報道，很多因素都能夠改變視網膜的局部環境，進而形成新生血管，而最主要的因素還是視網膜變薄[23]。目前，OCT廣泛應用于眼科治療，能夠對視網膜實施橫斷面掃描成像；而且OCT的可重復性很好，能夠有效檢測玻璃體視網膜界面的情況，作為一種非接觸、非侵入的檢查，OCT容易被患者接受[24-25]。本研究顯示，治療后，兩組患眼視網膜厚度均增加，且觀察組大于對照組。主要原因是康柏西普能阻斷抗血管生長因子與其受體的結合，起到阻斷眼底部異常增生、增加視網膜厚度的作用[26]；胰激肽原酶屬于絲氨酸蛋白酶類，能使激肽原降解成激肽，從而起到擴張微血管、改善視網膜狀況等作用[27]。

糖尿病視網膜病變患者血紅蛋白糖基化，血液黏滯度增加，白細胞在血管壁聚集，可形成微血栓[28]。同時，此類患者的眼部血供呈現明顯異常的狀態，多表現為PSV、EDV的異常降低[29-30]。本研究顯示，治療前，兩組患眼的眼底動脈PSV、EDV比較差異無統計學意義，治療后，觀察組患眼的眼底動脈PSV、EDV高于對照組，說明胰激肽原酶能夠降低視網膜血液滲出，具有減輕微血管瘤、擴張血管、降低血液黏滯度的作用。

綜上所述，康柏西普眼內注射聯合胰激肽原酶可以改善糖尿病視網膜病變患者的眼底血流動力學狀況，增加視網膜厚度，從而提高患者的視力，促進臨床療效的提高，有很好的應用價值。