萬古霉素治療藥物監測臨床應用分析及完善藥學服務探討

李允武，顧 方，王婷玉，吳飛華，原永芳

0 引言

萬古霉素目前被廣泛用于治療嚴重革蘭陽性菌感染，并且至今依然是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin resistantStaphylococcusaureus，MRSA) 感染的一線用藥。由于其療效及腎毒性等與血藥濃度相關，對萬古霉素開展TDM已成為專家共識[1]，《萬古霉素TDM指南》[2-4]更為臨床醫生和藥師正確開展萬古霉素的臨床個體化用藥奠定了基礎，并且由藥師參與、醫生主導的臨床個體化用藥方案制定無疑更為安全有效[5]。然而，國內現有研究表明，藥師在萬古霉素TDM的臨床應用中所發揮的作用依然有限，醫生實際采納藥師用藥方案調整建議的比率仍較低[6]，因此，臨床藥師如何準確把握TDM臨床應用中存在的問題，并能與醫生進行深入溝通成為解決問題的關鍵。老年人、腎功能不全患者、尿毒癥患者等在腎臟內科占有較大比率，是萬古霉素TDM開展的重點科室之一。本研究在優化萬古霉素血藥濃度檢測方法的基礎上，對萬古霉素TDM在醫院腎臟內科的臨床應用狀況進行初步的分析評價，為臨床藥師結合實驗檢測，更好地參與臨床個體化用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫院信息系統(HIS)查閱我院腎臟內科2018年3-4月期間使用萬古霉素治療的住院患者的病歷資料，匯總分析其基礎疾病、臨床診斷、病原學檢查、血藥濃度數據等信息。

1.2 高效液相色譜血藥濃度檢測方法 儀器設備與試劑：美國Waters公司2695型HPLC儀；Waters公司2487型紫外檢測器；Mini-15K高速離心機(杭州奧盛儀器有限公司)；CH80-2臺式低速離心機(上海醫療器械有限公司手術器械廠)；H3-80型漩渦混懸器(上海醫科大學儀器廠)。萬古霉素對照品(中國食品藥品檢定研究院，批號：130360- 201302)；甲醇為HPLC級；磷酸二氫鉀、磷酸、硫酸鋅等試劑均為分析純。

血樣預處理：取血清樣本100 μl，置于1.5 ml EP管中，加入2.5% ZnSO4溶液20 μl，渦旋振搖1 min，混勻(沉淀血漿蛋白)，14 000 r/min高速離心10 min，取上清液20 μl進樣。色譜條件：分析柱為DiamonsilTM(鉆石)C18柱(迪馬公司，250 mm×4.6 mm，5 μm)，柱溫為室溫，流動相采用甲醇-磷酸二氫鉀緩沖液(pH 2.5)=20∶80，流速1 ml/min，紫外檢測波長為200 nm，進樣20 μl。實驗數據用Empower色譜管理系統處理，以峰面積、外標法定量。

色譜行為與結果：萬古霉素保留時間約為8 min，提取后內源性雜質對試藥基本無干擾。標準曲線線性范圍為0.5～100.0 μg/ml (r=0.998 9)，萬古霉素血漿最低檢測濃度為0.1 μg/ml (S/N≥3)。低、中、高3 個治療濃度(5、20、60 μg/ml)的方法回收率分別為99.60%、98.00%和99.03%，日內、日間精密度RSD均<5.00%。

1.3 評價標準 萬古霉素目標谷濃度依據專家共識和國內外萬古霉素TDM指南[1-4]推薦，設定為10～20 μg/ml，谷濃度在治療期間應維持在10 μg/ml以上，以避免MRSA對萬古霉素耐藥。

采用 WHO、藥品說明書和專家共識推薦的限定日劑量(Defined daily dose，DDD)計算藥物利用指數(Drug utilization index，DUI)，用于對醫生用藥劑量的合理性評價。用藥頻度(DDDs)=用藥總量/DDD；DUI=DDDs/總用藥天數[7]，其含義相當于平均每天用藥劑量與DDD的比值。DUI≤1時，說明醫生的日處方劑量低于DDD，較為合理；若DUI>1，則說明日處方劑量過大。對于萬古霉素，WHO推薦的正常成年人DDD為2 g，依據藥品說明書，老年人的DDD為1 g，依據專家共識，間歇性血液透析患者DDD為1 g，腎功能不全患者DDD為0.5 g。 內生肌酐清除率(Ccr)由患者的血清肌酐值根據Cockroft-Gault 公式計算。國內傳統分類中，腎功能不全分為4期：Ⅰ期為腎功能儲備代償期，Ccr≥50 ml/min，腎功能正常；Ⅱ期為腎功能不全期，Ccr=20～50 ml/min，腎功能輕度受損；Ⅲ期為腎功能衰竭期，Ccr=10～19 ml/min，腎功能中度受損；Ⅳ期為腎功能不全終末期(尿毒癥期)，Ccr<10 ml/min，腎功能重度受損。美國腎臟病基金會DOQI專家組根據腎小球濾過率(GFR)將慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)分為5期(CKD分期)，分別為1期(GFR≥90)、2期(GFR=60～89)、3期(GFR=30～59)、4期(GFR=15～29)和5期(GFR<15)。GFR也可由患者的血清肌酐值根據MDRD公式進行推算。

2 結果

2.1 患者一般情況 共收集我院腎臟內科病房2018年3-4月應用萬古霉素的病例28例，其中男21 例，女7 例；年齡49～90 歲，平均年齡(70.35±10.41)歲，60歲以上26例，占92.86%；診斷為慢性腎臟病5期(尿毒癥期)21例，急性腎衰竭1例，腎功能不全4例，其他腎功能正常2例(狼瘡性腎病、變應性肉芽腫性血管炎)。21例CKD 5期的腎功能衰竭患者(Ccr ≤10 ml/min)中，18例維持性血透3個月～7年不等，患者多由于長期血透，引起導管相關性感染，可能導致發熱、胸悶、氣急等收住入院，每周2～3次透析后給予0.5 g或1 g萬古霉素ivgtt；另外3例患者維持性腹膜透析2～6年，因急性腹膜炎或腹膜相關性感染等收治入院，給予1 g萬古霉素ivgtt，或同時將萬古霉素注入腹透液，留腹抗感染治療。

28例患者中，23例做了病原學檢查，占82.14%。送檢標本包括血、尿、分泌物、腹透液、導管等。陽性率為 56.52%(13/23)，其中MRSA陽性占46.15%(6/13)。

萬古霉素的日劑量為0.5～2.0 (1.24±0.55) g，用藥天數3～20 (9.30±5.26) d。DUI：腎功能正常患者0.95±0.11 (DDD=2 g)，CDK 5期透析患者0.83±0.22 (DDD=1 g)、腎功能不全患者1.50±0.87 (DDD=0.5 g)，腎功能正常及間歇性透析患者的DUI<1，說明萬古霉素的用藥劑量基本合理，而腎功能不全患者DUI>1，說明有時用藥劑量過大。

2.2 血藥濃度監測情況 28例患者中，10例(35.71%)進行血藥濃度監測，其中包括CKD 5期血透患者2例、CKD 5期腹透患者2例，以及腎功能不全4例和腎功能正常的用藥患者2例，共監測 13 次。血藥濃度監測情況見表1。

患者1，女，72歲，CKD 5期，維持性透析5年，因血透期間寒戰、發熱收治入院，入院后完善相關檢查，血清肌酐827 μmol/L，Ccr>6 ml/min，導管培養MRSA陽性，對萬古霉素敏感，給予穩可信抗感染及降磷、降糖、營養心肌等對癥支持性治療，并持續性血液透析每周3次治療。萬古霉素給藥方案為1.5 g，qod(透析后給藥)，藥師發現該患者給藥劑量較大，建議進行必要的TDM，醫生采納，在第3次給藥前(谷)和透析完成給藥后1 h(峰)抽血檢測，萬古霉素谷、峰濃度分別為17.35、31.42 μg/ml，由于1.5 g給藥劑量高于專家共識推薦的1 g給藥量，藥師建議在病情穩定后適當降低劑量，此后醫生改為1 g，qod給藥，1周后觀察，患者血透后胸痛明顯好轉，無發熱、咳嗽咳痰等不適，復查血指標，白細胞、CRP明顯降低，繼續抗感染治療，2 d后出院。

患者2，男，86歲，CDK 5期，維持性血液透析3個月(每周2、周5)，因導管相關性感染可能，收治入院，血清培養未檢出致病菌，但血常規白細胞、CRP、PCT顯著升高，仍疑為導管細菌感染，給予1 g萬古霉素，透析后給藥。血藥濃度檢測，萬古霉素谷濃度為14.40 μg/ml，在有效濃度范圍內，藥師認為用藥方案基本合理，未進行干預。

患者3，男，65歲，腹膜透析2年，每周2次(周1、周4)，因胸悶氣促1 d入院，入院檢查，Ccr=7 ml/min，住院期間自行摔倒致左股骨骨折，手術內固定，術后第2天出現發熱，體溫最高39.2 ℃，未做病原學檢查，先后給予穩可信、倍能、舒普深、拜復樂抗感染治療，效果欠佳，其中萬古霉素用藥為1 g，ivgtt、透析后給藥，第2次用藥前取血，萬古霉素谷濃度為9.34 μg/ml，藥師分析谷濃度偏低是由于血樣采集過早，建議第2周給藥前重新采樣檢測，此時經華山醫院專家會診，停用之前抗菌藥，改用磷霉素+斯沃治療，3 d后再加用甲強龍，患者病情好轉出院。

患者4，男，73歲，Ccr=6 ml/min，維持性腹膜透析6年，因急性腹膜炎收治入院，腹透液、導管送檢，首劑采用萬古霉素1 g靜滴，1 g加入腹透液給藥，此后維持劑量1 g靜滴，每周2次透析后給藥，第2次用藥前取血，萬古霉素谷濃度為6.05 μg/ml，藥師分析谷濃度偏低也是由于采血樣過早所致，建議在第3或第4次透析前重新采樣檢測(但醫生未再次送檢)，此時腹透液培養結果提示為唾液鏈球菌感染，萬古霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星等敏感，醫生加用羅氏芬和可樂必妥，腹膜感染癥狀有所控制。但此后患者腹膜炎癥狀再次發作，培養結果顯示白色念珠菌，改用倍能、斯沃及大扶康抗感染治療，效果不佳，患者最終死亡。

4例腎功能不全患者中，1例(Ccr=12 ml/min)因下肢靜脈血栓形成致右下肢壞死，血培養未檢出致病菌，但為預防感染，給予萬古霉素首劑量1 g，維持劑量0.5 g，每2天1次靜滴給藥，為防止血藥濃度過低，避免耐藥，藥師建議進行萬古霉素TDM，醫生采納，谷濃度為13.67 μg/ml。另1例(Ccr=19 ml/min)腎病綜合征患者，因右足破潰15個月，分泌物培養MRSA陽性，給予萬古霉素1.5 g，每2天1次靜滴給藥，1周后患者出現發熱(最高39.2 ℃)，加用其他抗感染藥物治療1周，體溫不降，由于萬古霉素用藥劑量較大(正常為0.5 g，q24～48 h)，藥師建議TDM，萬古霉素谷濃度檢測為25.07 μg/ml (>20 μg/ml)，血清肌酐為316 μmol/L(入院檢查為199 μmol/L)，故建議減少劑量。經華山醫院感染科會診，考慮可能為抗生素引起的藥物熱，停用所有抗生素后，患者體溫降至正常，此時右足潰瘍也已基本愈合。

表1 萬古霉素在腎臟內科血藥濃度監測病例

注：*谷濃度，#峰濃度

其他2例(狼瘡性腎病、變應性肉芽腫性血管炎)腎功能正常患者，均伴有右下肢紅、腫、熱等炎癥反應，經創面培養為MRSA感染，給予萬古霉素1 g，q12h治療。由于長療程(14、16 d)萬古霉素給藥，尤其后者為老年人(63歲)，為減少腎毒性危險，臨床藥師建議進行TDM，醫生采納，經多次血藥濃度檢測，谷濃度維持在16.04～17.30 μg/ml。此后病情好轉出院。

3 討論

3.1 萬古霉素血藥濃度檢測方法優化 優化建立萬古霉素血藥濃度檢測方法是TDM開展的基礎，也是藥師的核心工作。萬古霉素血藥濃度常規檢測主要有熒光偏振免疫法(52%)和高效液相色譜法(36%)等[8]，本研究采用的高效液相色譜法具有檢測快速、穩定、靈敏度高而成本低等特點，適合臨床萬古霉素TDM及實驗課題研究。萬古霉素血樣預處理以沉淀法較多，所用沉淀劑包括：乙腈-異丙醇、乙腈∶6%高氯酸(1∶5)、4%硫酸鋅、40%硫酸鋅等[9-11]。本研究以ZnSO4為沉淀劑，經比較不同濃度沉淀劑的提取效果，發現采用2.5% ZnSO4溶液，能保證蛋白沉淀較完全，且采血少(0.1 ml)，沉淀劑用量少(僅20 μl)，檢測限達0.1 μg/ml。萬古霉素的檢測波長，文獻報道在200、280、236 nm處有最大吸光度(A)。本實驗采用雙波長兩兩對比檢測，發現該藥的峰面積或峰高在200 nm處分別是236、280 nm處的5倍和25倍，故選擇靈敏度最高的200 nm作為檢測波長。有報道，磷酸鹽緩沖液的pH值可采用2.5、2.85、3.2等。本研究發現，采用pH 2.5能更好保證萬古霉素的色譜分離和峰形，故采用pH 2.5的KH2PO4緩沖液。

3.2 醫生對目標血藥濃度控制及病原學檢查基本符合指南要求 PK/PD研究表明，萬古霉素血藥濃度曲線下面積與最低抑菌濃度比值(AUC/MIC)是具有預測性的PK/PD參數，AUC/MIC≥400時，可取得最佳殺菌效果，由于萬古霉素谷濃度既與AUC相關性良好，又易于檢測，且與感染治療成功率和腎毒性相關性較強(以15 μg/ml為臨界點，谷濃度>15 μg/ml可以顯著提高抗感染治療的成功率但同時增加腎毒性發生率)，因此谷濃度監測法成為最為準確和實用的方法。TDM的目標血藥濃度設定為10～20 μg/ml[1-4]，對于一般非嚴重MRSA感染或預防感染的成人患者，推薦目標谷濃度為10～15 μg/ml，對于嚴重MRSA感染的成人患者，建議目標谷濃度維持在15～20 μg/ml，以提高抗感染治療成功率，但應注意監測患者的腎功能。由表1可見，我院臨床實踐中，對于菌檢為陰性的預防性用藥，萬古霉素血藥濃度被控制在10～15 μg/ml，而其在MRSA感染患者中的血藥濃度被控制在15～20 μg/ml，同時，患者腎功能得到及時監測，較為合理。

3.3 萬古霉素TDM樣本送檢有待完善 萬古霉素在臨床應用中并不需要常規進行TDM，依據《萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011版)》[1]和《中國萬古霉素治療藥物監測指南》(2015)[4]，建議常規做TDM的患者主要為大劑量、長療程的萬古霉素給藥患者和腎功能衰竭(腎透析患者)、腎功能不全、老年人、新生兒、肥胖、燒傷等患者。由表1可見，我院臨床醫生對萬古霉素TDM的應用指針把握較好，所有監測患者均為老年(>60歲)、腎功能不全、腎衰或長療程等，符合指南要求；萬古霉素總監測率約為36%，但尿毒癥期并進行血透治療的18例患者中僅2例進行萬古霉素TDM，TDM率僅為10%，明顯偏低。可見對于此類因長期血透引起的導管相關性感染患者，無論病原學檢查是否為陽性，醫生習慣以經驗用藥為主，需要藥師加強對此類患者的關注度。

3.4 萬古霉素TDM結果解讀與劑量調整需要藥師參與 依據中國專家共識[1]，腎功能衰竭(Ccr<10 ml/min)的血液透析患者推薦給藥方案為4～7 d給藥1 g。在我院臨床實踐中，只有57%的血透患者采用1 g(q48～96h)給藥方案，另有43%的腎衰患者采用了0.5 g(透析后給藥)方案。我院目前監測的2例腎功能衰竭患者給藥劑量均為1 g，血藥谷濃度均在合理范圍內，但0.5 g用量的患者血藥谷濃度能否處于有效濃度范圍尚有待檢測，此時特別需要臨床藥師發揮作用，建議醫生增加監測例數，尤其對用藥0.5 g的患者也進行適當監測。此外，對于腹膜透析的患者，藥品說明書、共識和指南中尚未推薦可供參考的用藥方案，有必要在實際工作中進行必要的數據積累和分析，我院監測的2例腹透患者血藥谷濃度均偏低(<10 μg/ml)，可能是由于用藥次數少(僅在第2次用藥前就采取血樣)、時間過短，尚未達到穩態濃度所致(通常需要3～4個維持劑量后監測血藥濃度)，因此，需要臨床藥師對檢測結果進行必要的分析解讀。

3.5 藥師應契合臨床開展TDM藥學服務 目前，國內常規的萬古霉素TDM運行模式是由醫生提出申請，藥師進行血藥濃度檢測，并發布檢測報告，部分醫院在報告單中還會給出劑量調整的建議，醫生依據報告結果獨自制定或調整給藥方案。由于實驗室藥師對患者的實際病情了解有限，致使醫生采納藥師給藥方案建議的比率偏低(<10%)[6]。因此，打破傳統的TDM方法，開展契合臨床需求的TDM藥學服務勢在必行。萬古霉素TDM包括了從患者選擇、血樣采集、藥物檢測、結果解讀到給藥方案調整等全過程。為此，在現有血藥濃度檢測基礎上，深入臨床，做到全過程參與，成為藥師努力的方向。目前，我院HIS系統日趨完善，已實現電子病例、電子醫囑，并已建立靜脈藥物配置中心(PIVAS)等，這為我們建立信息化、全程化TDM藥學服務奠定了基礎。首先通過PIVAS收集萬古霉素用藥患者的住院號，建立患者庫；再通過醫院HIS系統查詢患者的病史信息、主治醫生、臨床診斷、生化檢驗、用藥醫囑等，依據專家共識和TDM指南，選取重點監護病歷，必要時與醫生溝通，建議送檢。我院已對部分用藥劑量偏大的病例提出送檢建議，得到醫生采納；由于血藥濃度是處于動態變化過程中，尤其對于需要送檢的血透、腹透、肥胖、老年等特殊萬古霉素用藥患者，正確地確定采血時間點非常重要，表1兩例腹透患者可能正是由于采血時間點不合理而致檢測的血藥谷濃度偏低，因此，對于特殊病歷，采血樣前要注意溝通；血藥濃度檢測受雜質干擾等因素影響而致數據準確度下降時，也應及時告知臨床；檢測結果偏低或過高時首先要排除采血、檢測等可能造成的誤差；通過谷濃度監測，結合藥代動力學原理，計算需調整的劑量或間隔，是目前臨床醫生主要采用的萬古霉素給藥方案調整方法，該方法簡單易用，但往往不夠精準。近年來，萬古霉素給藥方案的制定開始采用群體藥代動力學的原理和方法[12]，但實際應用難度較大，是目前的研究熱點之一，如能實現通過群體藥動學程序計算，給出更為精準的給藥方案調整建議，必將受到臨床醫生的歡迎和認可。