基于TPN審核系統對全腸外營養用藥醫囑分析

關丁越，趙明沂，楊躍輝,3，劉廣宣，郭向陽

0 引言

營養療法已成為腫瘤治療的基礎措施和常規手段，臨床應用廣泛。但由于我國醫師藥師工作強度大，為每一位患者提供優質的營養方案成為難題。TPN審核系統的應用，能夠準確、高效、便捷地對用藥醫囑進行合理用藥審核，以智能審方系統為輔、人工個體化審核為主，對TPN用藥醫囑進行更個體化的審核，保證患者用藥的合理性和安全性，為醫療服務水平的不斷進步提供便利條件。本文選擇遼寧省腫瘤醫院2016年1-12月接受TPN支持治療的用藥醫囑，分析TPN審核系統攔截的情況，并進行回顧性統計分析、評價，旨在為提高臨床腸外營養用藥的合理性和安全性提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2016年1-12月在我院接受TPN支持治療的4 657例住院患者的13 327張處方。

1.2 評價標準 依據藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2015年版)[1]和《中國國家處方集》(CNF12015)[2]，同時輔以《新編藥物學》(第17版)[3]，《臨床靜脈用藥調配與使用指南》等權威參考書，以及中國知網(CNKI)等相關研究資料評價TPN使用的合理性。

2 結果

2.1 使用TPN患者的一般情況 4 657例患者中，男2 754例(占59.14%)，女1 903例(占40.86%)；年齡20～96歲，平均(66.61±13.06)歲，其中≥60歲患者2 932例(占62.97%)。

2.2 TPN不合理用藥醫囑攔截情況 TPN用藥醫囑中不合理情況見表1、表2。

表1 2016年1-12月不合理用藥醫囑統計

表2 2016年1-12月不合理用藥醫囑配比情況

3 討論

3.1 TPN臨床使用基本情況 4 657例住院患者主要以危重外科手術患者為主，此類患者一般住院周期長。對于手術治療的患者，其圍手術期的營養狀況直接影響手術的預后及患者的住院天數。因此，應密切關注、加強評估患者的營養狀況，讓患者得到合理的TPN支持治療。本次研究發現，患者TPN支持治療以老年人居多(占62.97%)，顯示老年患者是臨床營養支持覆蓋面最為廣泛的人群。

3.2 能量問題分析 患者能量的需要量取決于患者的基礎代謝和病情需要。一般情況下，正常人能量需要量為25～30 kcal/(kg·d)，大約1 500～1 800 kcal的能量就可以滿足大部分患者的需求[4]。

本研究顯示，有541張(占4.06%)處方的能量提供不足，存在能量提供廣泛偏低的情況。結果顯示，部分處方問題是由于患者自身年齡過小或過大，代謝能力障礙，減少熱量的供給以求減少臟器整體負荷，但大部分處方的能量供給量在合格范圍內。

3.3 糖脂比問題分析 葡萄糖既是血液循環中最重要的碳水化物能源，也是唯一在腸外營養液中應用的碳水化合物，可被人體大部分細胞利用。然而，補充大量葡萄糖可導致過度喂養，使葡萄糖在體內轉為脂肪，在肝內堆積，引起脂肪肝、膽汁淤積與肝功能損害。此外，葡萄糖補給過量會導致營養液的pH值降低，破壞脂肪乳表面張力而出現微粒集聚現象[5]。若葡萄糖使用過低，糖原分解和糖異生產生的能量不能滿足機體，機體將會發動體內脂肪代謝來供能[6-8]。因此，腸外營養液的能量必須由脂肪和糖雙能量提供，脂肪供能約占非蛋白熱量的30%～50%，即糖脂能量比約為1∶1～2∶1。

本研究結果顯示，糖脂比不合理處方469張(占3.52%)，其中，糖脂比<1的處方有332張 (占2.49%)，>2的處方有137張(占1.03%)，說明大多數處方的糖脂比例較為合理。還有13張處方(占0.10%)未使用脂肪乳，出現有糖無脂的現象，以及257張處方(占1.93%)未使用糖，出現有脂無糖的現象。因此，在今后的用藥醫囑審核中，應特殊關注糖脂能量比的正確性及合理性。

3.4 熱氮比問題分析 熱氮比不合理為最常見的問題。觀察熱氮比是為了確保氨基酸可以得到充分的利用。氨基酸進入機體組織細胞參與蛋白質合成的前提條件是能量補給相對充足。一般情況下熱氮比為150∶1～200∶1，但在某些特殊疾病狀況下可以做相應調整。非蛋白質熱量過低，如有的處方為80∶1，難以達到節約氮的目標，容易消耗機體儲存的底物。相反，有的處方非蛋白質熱量較高，達到60 kcal/kg。這類患者通常處于急性代謝狀態，而臨床醫生急于建立正氮平衡，采用高能量營養支持。需要注意的是，危重患者攝入高能量時，反而增加機體的能量消耗和對氧的需要。安全的處理方法：早期開始營養支持，給予少量的能量底物，既能阻止受體群的消耗，又能夠保持機體的功能，而在疾病恢復期應逐漸增加能量的攝入[9]。

本研究顯示，由于熱氮比例有問題而導致的不合理處方有633張(占4.75%)，其中，熱氮比<100∶1的處方有304張(占2.28%)，>200∶1的處方有329張(占2.47%)，說明該院TPN處方使用過程中存在氨基酸不足和熱氮比過高的現象，應予以重視。

3.5 電解質濃度問題分析 臨床醫生一般只根據患者的化驗結果及電解質回報情況對TPN中的電解質用量進行調整，但是電解質的量過大或摩爾濃度過高均可使營養液的黏稠度降低，對脂肪乳的穩定性有影響。電解質的濃度過高可能對復方氨基酸產生鹽析的作用，雖然K+、Na+等一價的金屬離子起到的作用較弱，但積累一定量也會出現“破乳”。考慮到破乳的發現常不被肉眼所識別，為了加強TPN的整體安全性和穩定性，必須要根據要求控制電解質的濃度。

在TPN用藥醫囑中，一般1 L腸外營養液中最多可加10%NaCl 6支(Na+濃度≤100 mmol/L)，3.4支10%KCl(K+濃度≤45 mmol/L)注射液，3 ml 25%MgSO4(Mg2+濃度≤3.4 mmol/L)，5 ml 10%葡萄糖酸鈣(Ca2+濃度≤1.7 mmol/L)[10-11]。

本研究中，雖然安裝TPN審核系統后電解質濃度不合理處方有所下降，但電解質用量不合理總處方數180張，仍占不合理處方1.35%。

本研究統計結果顯示，有107張處方Na+超濃度(占0.80%)，47張處方K+超濃度(占0.35%)，17張處方Ca2+超濃度(占0.13%)，9張處方Mg2+超濃度(占0.07%)。其中大部分是由于補液量過少導致的濃度過高，在審核醫囑時應特殊關注。

全腸外營養的用藥醫囑比既要顧及到患者個體化用藥的適宜性，又要保證全合一營養液的安全性。

3.6 液體量問題分析 患者的機體補液量應為1 800 ml/(60 kg·d)，每增加1 kg體重需額外補充液體量20 ml，根據患者的自身狀態進行補液量的調配。通常情況下，人體每天需要1～1.5 L的液體量。應根據患者的自身情況，確定每天TPN需要補充的液體量。該院2016年液體量不在規定計算范圍內的醫囑為349份(占2.62%)。結果表明，該院給予患者液體補充量偏低，應該根據患者及病情確認總液體量補給量。總液體量偏低有可能是患者還有一些液體是由其所住院科室補充配置。此外，手術范圍較大、嘔吐嚴重、腹瀉等患者補液量需增加，而有心肺功能不全的患者補液量應減少。

3.7 個體化治療 本研究中，有13張處方(占0.10%)未使用脂肪乳，出現有糖無脂的現象。TPN審核系統進行自動攔截，經人工查看患者電子病歷、電話咨詢醫生，提示個別患者肝功能差，在給予腸外營養液治療時，主要選擇高糖進行能量的供給。

傳統的長鏈脂肪乳劑進入人體循環，需要復雜的轉換過程，水解速度及血清中的清除率均非常緩慢；中鏈脂肪乳劑并非介導肉毒堿作用，而是選擇于細胞線粒體代謝，導致高血漿清除率和高利用率。然而，應用脂肪乳劑可加重患者的肝功能損害，應針對患者癥狀，選擇葡萄糖注射液給予供能，對癥治療。

該院靜脈藥物配置中心成立以后，由于其較高級別的配置環境、規范的配置操作，還有醫囑審核環節的合理化、個體化、細致化，都極大地提升了該院TPN用藥的規范性。從醫囑審核統計結果的情況來看，該院TPN醫囑基本趨于合理，但仍存在一些問題，如總熱量偏低、熱氮比不合理、電解質用量不當等問題。導致不合理處方的主要原因是臨床醫師通常僅憑個人用藥經驗和化驗單回報指標進行醫囑的開立。此外，還包括患者的相關信息不能多平臺共享；審核藥師欠缺臨床醫學方面的知識；審核藥師只關注TPN中應用的藥物是否有配伍禁忌、藥物的物理穩定性、是否超說明書使用的問題，對各營養成分的組成的配比及影響TPN穩定性因素的審核等不夠深入。因此，存在一定的局限性。

為了制定合理化、個體化的全腸外營養支持醫囑，需要審核藥師掌握全面的患者信息，包括：患者的營養狀況、患者身體器官狀態，以及患者病情治療狀況等，這樣才能更全面地審核、評估臨床醫生為患者設計開立的TPN醫囑是否符合規范，綜合評估患者營養支持治療的受益與風險，從而達到醫囑的有效、合理、安全及個體化。因此，審核藥師首先應不斷鞏固藥學基本專業知識，獲取藥學最前沿的相關文獻進展，還需要在業余時間里學習、掌握相關的醫學知識，全面提升自己的專業水平；其次，審核藥師應深入臨床，了解患者的基本信息，加強溝通，同時，依托自主建立的TPN用藥醫囑審核系統，從而達到處方審核的合理化、個體化。