冠心病患者維生素D、甲狀旁腺激素水平與冠狀動脈病變程度的相關性

劉莉紅，張 華，董 旭，趙 芳，馬素艷

0 引言

冠心病是臨床上常見的心血管系統疾病，發病機制復雜，病因較多，動脈硬化斑塊的形成是其病理生理基礎。維生素D是人體必需微量元素，可通過細胞的維生素D受體介導而發揮抗動脈硬化的作用，與各種心血管事件的發生相關[1]。但維生素D水平與冠狀動脈病變的嚴重程度是否相關，未見相關報道。甲狀旁腺激素是甲狀旁腺分泌的多肽類激素，通過活化維生素D使腸道吸收的Ca2+增加，參與鈣離子的調節，研究證實，甲狀旁腺激素水平與動脈鈣化、心力衰竭的程度相關，是新的心血管系統疾病危險因素[2-3]。本研究通過檢測、分析冠心病患者的維生素D、甲狀旁腺激素水平和不同病變程度的Gensini評分，旨在探討維生素D、甲狀旁腺激素水平與冠狀動脈病變程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2017年11月在我院行冠狀動脈造影術的住院患者210例，均符合冠心病的診斷標準。其中男103例，女107例，平均年齡(61.13±9.35)歲。對納入的患者進行Gensini評分[4]，得出四分位數：P25=5，P50=23，P75=45。根據評分進行分組：Gensini評分<5分51例，為第1四分位組；Gensini評分5～23分50例，為第2四分位組；Gensini評分23～45分56例，為第3四分位組；Gensini評分≥45分53例，為第4四分位組。排除標準：①肺栓塞、下肢靜脈血栓等血栓性疾病；②血糖、血壓控制不穩定的患者；③甲狀腺或腎上腺功能紊亂患者；④既往有經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)史。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 收集納入患者的一般資料(性別、年齡、高血壓病病史、糖尿病病史等)。

1.2.2 維生素D、甲狀旁腺激素檢測 維生素D在機體內經代謝后轉變為具有生物活性的25-(OH)D3，因此可檢測25-(OH)D3水平作為反映維生素D水平的指標[5]。用真空采血針抽取患者空腹靜脈血2 ml，立即送檢，通過羅氏全自動電化學發光免疫分析儀，采用電化學發光法檢測25-(OH)D3、甲狀旁腺激素，嚴格按照試劑盒的操作步驟說明進行。試劑盒購自北京錦辰科技有限公司。

1.2.3 冠狀動脈造影及結果評估 由具有冠脈介入資格的醫師進行操作，從橈動脈或股動脈途徑，采用多功能造影導管多體位造影，結果由2位具有冠狀動脈介入資格的專家進行評估。

1.2.4 Gensini評分標準 ①狹窄程度評分：冠脈狹窄達25%為1分；達50%為2分，達75%為4分，達90%為8分，達99%為16分，達100%為32分；②各部位系數：左主干=5.0，左前降支近端=2.5，中段=1.5，遠段=1.0，第一對角支=1.0，第二對角支=0.5，左回旋支近段=2.5，中、遠段均=1.0，鈍緣支×1.0；右冠近、中、遠段及后降支、左室后支系數均=1.0。各段狹窄程度評分×各部位系數=Gensini積分。

2 結果

2.1 各組一般資料比較 各組患者的性別比例、年齡、體重指數(BMI)、血脂等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 各組患者維生素D、甲狀旁腺激素水平比較 維生素D水平隨Gensini評分的升高而降低，第1四分位組、第2四分位組、第3四分位組、第4四分位組維生素D水平組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。甲狀旁腺激素水平隨Gensini評分的升高而升高，第1四分位組、第2四分位組、第3四分位組、第4四分位組甲狀旁腺激素水平組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 各組患者一般資料比較(例，%)

注：FBG：空腹血糖，TG：三酰甘油，TC：總膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白，25(OH)D3：25羥基維生素D3，PTH：甲狀旁腺激素

表2 各組患者維生素D、甲狀旁腺激素水平比較

2.3 維生素D、甲狀旁腺激素水平與Gensini評分多元線性回歸分析 維生素D水平與Gensini評分呈負相關(β=-0.351，SE=0.196，P=0.001)；甲狀旁腺激素水平與Gensini評分呈正相關(β=0.259，SE=0.261，P=0.003)。見表3。

表3 維生素D、甲狀旁腺激素水平與Gensini評分多元線性回歸分析

2.4 冠狀動脈病變程度的Logistic回歸分析 回歸模型中，以第2四分位組及第3四分位組作為應變量，維生素D、甲狀旁腺激素為自變量，固定相關因素，結果顯示，維生素D水平是冠狀動脈病變的保護性因素(OR=1.361，95%CI：1.038～2.036，P<0.001)；甲狀旁腺激素是冠狀動脈病變的危險因素(OR=1.736，95%CI：1.516～2.691，P<0.001)。見表4。

表4 冠狀動脈病變程度的Logistic回歸分析

2.5 維生素D和甲狀旁腺激素水平對冠狀動脈病變程度的診斷價值 ROC曲線分析發現，維生素D、甲狀旁腺激素的曲線下面積分別為0.913、0.951，通過Z檢驗分析，甲狀旁腺激素水平具有更好的診斷價值(Z=2.106，P=0.014)。見圖1。

圖1 維生素D、甲狀旁腺激素水平對冠狀動脈病變程度診斷的ROC曲線

3 討論

既往研究認為維生素D、甲狀旁腺激素水平與冠心病的發病密切相關，但是與冠狀動脈病變程度的關系則未見相關報道。隨著生活水平的提高，心血管系統疾病的發生率越來越高，心血管事件發生的重要危險因素是冠狀動脈的病變。因此，研究維生素D、甲狀旁腺激素水平與冠狀動脈病變程度的相關性非常重要。

維生素D是人體必需微量元素，參與人體多種器官的發育和功能作用，越來越多的研究證實，其水平變化與各種心血管疾病的發病相關[1,5]。既往認為,維生素D高水平可誘導動脈血管出現彌漫性鈣化，血管平滑肌細胞骨樣改變，最終使動脈失去彈性而發生動脈粥樣硬化[6-7]。越來越多的研究認為，高水平的維生素D是心血管疾病發生的保護性因素[8]。Anderson等[9]研究顯示，維生素D水平降低會升高心血管疾病發病率以及心血管終點事件發生率。弗雷明漢心臟研究中心通過對1 735例冠心病患者5年的隨訪，發現高維生素D水平的患者更不易發生心絞痛、心肌梗死等心血管事件，故Shea等[10]認為，維生素D的缺乏與心血管疾病的發生關系密切。Wang等[11]發現，缺乏維生素D的人群罹患心肌梗死和心力衰竭等心血管疾病的概率較健康人高出62%。本研究同樣顯示，高水平的維生素D是冠心病患者的保護性因素。隨著維生素D水平的降低，冠脈病變程度的嚴重程度逐漸升高。多元線性回歸分析顯示，維生素D水平與Gensini評分呈負相關，這與Akin等[12]的研究一致。關于其機制，主要途徑為維生素D可與免疫細胞上的相應受體結合，減輕炎癥反應，延緩動脈粥樣硬化斑塊的形成：①維生素D可抑制免疫細胞的增殖，減輕冠狀動脈內膜受損后的炎癥反應；②維生素D可下調IL-2、IFN-α等細胞因子引起的免疫應答；③維生素D水平的升高可減弱巨噬細胞對膽固醇的吞噬，減少泡沫細胞的形成，減少對腎素-血管緊張素系統的刺激，使鈣離子的沉積減少，保護冠狀動脈。

甲狀旁腺激素是調節鈣離子平衡的重要激素，低維生素D水平可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，促進甲狀旁腺激素分泌[13]。研究認為，甲狀旁腺激素與心血管疾病發病密切相關，可能是新的心血管疾病危險因素[14]。甲狀旁腺激素的升高可使骨溶解增加，鈣離子入血，鈣離子沉積于動脈內膜，促進動脈鈣化，降低血管順應性。有研究顯示，甲狀旁腺激素水平與血壓水平呈正相關，高血壓患者較血壓正常者有更高的甲狀旁腺激素水平，推測甲狀旁腺激素可通過血壓進一步影響冠脈血管的病變，其機制可能為：①增加血管平滑肌細胞的鈣離子內流，加強血管平滑肌收縮力，使血壓升高；②增加甲狀旁腺高血壓因子的表達，進一步升高血壓[15]。Perkovic等[16]的研究則認為，高水平的甲狀旁腺激素可增加血管平滑肌細胞膠原蛋白的產生，促進血管的鈣化，直接促進動脈粥樣硬化的發生，并可抑制血管鈣化保護因子的表達，影響血管內皮細胞的功能。Lukacz等[17]研究表明，甲狀旁腺激素可使內皮細胞表達IL-6和終末糖基化產物的受體增加，促使動脈斑塊的形成和血管鈣化。本研究發現，隨著甲狀旁腺激素水平的升高，冠脈病變程度的嚴重程度逐漸升高，多元線性回歸分析顯示，甲狀旁腺激素水平與Gensini評分呈正相關，進一步證實高水平的甲狀旁腺激素是冠心病患者的危險因素。

綜上所述，冠心病患者維生素D、甲狀旁腺激素水平與冠狀動脈病變程度密切相關，低水平維生素D和高水平甲狀旁腺激素是影響冠狀動脈病變程度的危險因素。