下肢骨折術后Fib、D-二聚體檢測的意義及其在術后深靜脈血栓形成中的預測價值

高振巢，王明鑫，陳 秋，周威力，孟德強

0 引言

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT) 是骨科常見的創傷性骨折術后的并發癥之一，1856年，Virchow提出DVT是血液高凝、血流緩慢和靜脈壁損傷等各種原因導致的深靜脈管腔內血液的超正常凝集，引起靜脈血液循環障礙，通常多發生于骨科術后[1-2]。DVT在我國的發生率較高，已有文獻報道DVT的發生率在骨折后未采用預防措施的患者中高達58%，如未能及時診斷治療，可引起下肢深靜脈功能不全和肺栓塞，嚴重者危及生命[3-4]。深靜脈血栓臨床表現較為隱匿，50%～80%的DVT患者無臨床表現，因此很難明確診斷，但早期血栓脫落形成肺栓塞后導致的死亡率為9%～50%，占人類死亡原因的第3位，因此，對DVT早期的診斷和治療十分關鍵。目前，實驗室檢查的指標主要包括纖維蛋白原測定、D-二聚體測定以及活化部分凝血活酶時間測定等，其中，D-二聚體和Fib可反映機體凝血和纖維蛋白溶解的功能[5]。本研究探討檢測血漿Fib、D-二聚體水平在下肢骨折術后并發深靜脈血栓中的意義并分析其預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年3月至2018年5月在我院接受下肢骨折術的84例患者，所有患者均為創傷所致，無凝血功能障礙、腦血管疾病、肝腎功能不全及惡性腫瘤等病史，術前下肢彩色多普勒超聲檢查無血栓栓塞，且沒有進行抗凝或溶栓治療。將術后行下肢彩色多普勒超聲檢查陽性結果作為深靜脈血栓的診斷標準，分為DVT組(16例)和非DVT組(68例)。其中經彩色多普勒超聲確診的DVT組男10例、女6例，年齡45～78歲，平均(59.2±8.7)歲；非DVT組男43例、女25例，年齡43～81歲，平均(57.9±9.4)歲。選取同時期26例體檢的健康者設置為對照組，男17例，女9例，年齡47～75歲，平均(58.5±10.1)歲。三組研究對象在男女比例、年齡、病史等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 樣本采集與檢測方法 于術前、術后3 d、術后7 d清晨抽取3組受試者空腹靜脈血進行測定。具體步驟：首先用3.2%檸檬酸鈉按1∶9的比例對靜脈血進行抗凝處理，然后在4 ℃離心機內以3 500 r/min的轉速離心15 min，最終取上層缺乏血小板的血漿進行測定。血漿D-二聚體濃度通過全自動凝血分析儀(Sysmex CA-8000)采用免疫比濁法檢測，FIB含量測定則采用全自動血凝分析儀(CA-1500型)。

1.3 指標評價方法 將所測得的兩項指標結果進行比較，觀察其在三組研究者血漿中濃度的變化情況。血漿D-二聚體正常參考值<0.5 mg/L，當血漿D-二聚體濃度>0.5 mg/L即為陽性；Fib正常參考值2.0～4.0 g/L，當血漿Fib>4.0 g/L即判定為陽性。分析比較單獨一項指標或者聯合兩項指標在DVT患者診斷中的靈敏度(真陽性率)、特異性、陽性和陰性預測值。需要注意的是，在聯合檢測結果中，D-二聚體與Fib中有任一項為陽性，即判斷為陽性。

2 結果

2.1 三組患者術前、術后3 d、術后7 d血漿D-二聚體水平比較 DVT組術前D-二聚體濃度高于對照組(P<0.05)；DVT組術后3 d、術后7 d血漿D-二聚體濃度較術前顯著升高(P<0.01)；非DVT組術后3 d血漿D-二聚體濃度明顯高于術前(P<0.01)；DVT組術后血漿D-二聚體濃度明顯高于非DVT組(P<0.01)。見表1。

表1 三組患者血漿D-二聚體水平變化(mg/L)

注：與對照組比較，*P<0.05；與非DVT組比較，##P<0.01；與術前比較，△△P<0.01

2.2 三組患者術前、術后3 d、術后7 d血漿Fib水平比較 DVT組和非DVT組術前Fib濃度顯著高于對照組(P<0.05)；DVT組術后3 d、術后7 d血漿Fib濃度較術前明顯升高(P<0.05)，且DVT組術后7 d血漿Fib濃度明顯高于非DVT組(P<0.01)。見表2。

表2 三組患者血漿Fib水平變化(g/L)

注：與對照組比較，*P<0.05；與非DVT組比較，##P<0.01；與術前比較，△P<0.05

2.3 DVT與血漿D-二聚體篩檢結果的關系 由表3可計算得出，血漿D-二聚體水平作為篩檢標準，其靈敏度為81.3%(13/16),特異度為85.3%(58/68),陽性預測值為0.57(13/23)，陰性預測值為0.95(58/61)。

表3 DVT與血漿D-二聚體篩檢結果的關系(例)

2.4 DVT與血漿Fib篩檢結果的關系 由表4可知，血漿Fib濃度作為篩檢標準，其靈敏度為62.5%(10/16),特異度為88.2%(60/68),陽性預測值為0.55(10/18)，陰性預測值為0.91(60/66)。

表4 DVT與血漿Fib篩檢結果的關系(例)

2.5 DVT與血漿D-二聚體聯合Fib篩檢結果的關系 由表5可計算得出，兩者聯合作為篩檢標準的靈敏度為93.8%(15/16),特異度為91.2%(62/68),陽性預測值為0.71(15/21)，陰性預測值為0.98(62/63)。

表5 DVT與血漿D-二聚體聯合Fib篩檢結果的關系(例)

2.6 單獨/聯合檢測D-二聚體和Fib的DVT相關診斷評價指標比較 單獨檢測D-二聚體和Fib對DVT診斷的陽性預測值低于D-二聚體/Fib聯合檢測(P<0.05);單獨檢測D-二聚體(P<0.05)和Fib(P<0.01)對DVT診斷的靈敏度均顯著低于D-二聚體/Fib聯合檢測(P<0.05)，見表6。如圖1 所示，D-二聚體/Fib聯合檢測真陽性率高于單獨檢測，漏診率(1-真陽性率)降低。

表6 單獨/聯合檢測D-二聚體和Fib的DVT相關診斷評價指標比較

注：與D-二聚體/Fib聯合檢測比較,*P<0.05,**P<0.01

圖1 單獨/聯合檢測D-二聚體和Fib的DVT真陽性率和漏診率比較

3 討論

DVT是一種下肢靜脈回流障礙性疾病，同時也是導致骨折患者具有較高的復發率、致殘率以及病死率的嚴重并發癥[6-7]。骨折患者發生DVT時出現的臨床癥狀通常較晚，或者臨床表現較為隱匿，不易發現。血漿D-二聚體是纖溶過程的標記物，具有一定特異性，是纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢ交聯后被纖溶酶水解的產物[8]。DVT發病的具體分子機制尚不清楚，有研究表明，深靜脈血栓的形成與血栓、凝血功能障礙及靜脈壁損傷等有關。D-二聚體和Fib可反映機體凝血和纖維蛋白溶解的功能，定量檢測有利于篩選DVT形成患者。本次研究發現，術前DVT組患者血漿D-二聚體和Fib濃度高于正常對照組，此外，DVT組術后血漿D-二聚體和Fib濃度較術前明顯升高。進一步研究顯示，在術后3 d、7 d，DVT組患者血漿D-二聚體和Fib濃度高于非DVT組，與丁萌等[9]及王旭東等[10]的研究結果一致，提示D-二聚體和Fib水平的升高對下肢骨折術后并發深靜脈血栓的診斷具有臨床參考價值。

D-二聚體是反映纖溶活性及凝血情況的敏感指標。血漿D-二聚體水平異常增高可能提示凝血、纖溶活性異常[11-13]。同時，其也是反映血栓形成的一種特異性標志物。已有研究發現，隨著D-二聚體含量的升高，血栓形成的體積越大，二者之間呈正相關，因此，其升高不僅提示纖溶活性、凝血異常，也可能提示不易辨認的微血栓的形成[14-16]。然而，臨床上其他疾病如冠心病、動脈硬化等疾病均可表現為D-二聚體的升高，不僅限于靜脈血栓性疾病[17]；在D-二聚體濃度<0.5 mg/L時，其陰性結果亦不能完全排除深靜脈血栓發生的可能，因為其陰性可能是血栓活動性小或者活動期已過造成的，并不代表無病程，因此用于唯一篩檢指標不太符合。Fib是由肝臟合成的急性期的應激蛋白，血液處于高凝狀態、血栓形成或者動脈粥樣硬化等情況下血漿凝血因子中Fib的含量升高，反映機體纖溶活性降低。由于影響凝血功能的疾病如彌漫性血管內凝血也會引起Fib的升高,因此，單獨的血漿Fib濃度不適用于DVT的篩檢。本研究顯示，D-二聚體與Fib指標聯合檢測的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為93.8%、91.2%、0.71、0.98，陽性預測值及靈敏度均高于單獨檢測，與相關研究結果相近[18]。兩者聯合檢測提高了對DVT診斷的真陽性率，降低了篩檢的漏診率，對于下肢骨折術后并發深靜脈血栓的早期診斷、預防具有重要臨床意義。

對骨折患者行下肢骨折術，術后應注意檢測血漿D-二聚體和Fib濃度。鄧長華[19]提出，最容易形成血栓的時期是血漿D-二聚體濃度達到高峰期時，血栓形成后，血漿D-二聚體濃度會持續升高，D-二聚體水平變化情況與術后深靜脈血栓有關。已知Fib增高是預示血栓形成的一項危險因子，非常容易引起栓塞[20]。

綜上所述，下肢骨折術后聯合檢測D-二聚體、Fib水平，對預防術后深靜脈血栓的發生具有非常重要的臨床參考價值，也有益于DVT的臨床早期診斷和及時的治療。