兒童寰樞關節半脫位31例臨床診治觀察

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(廣西壯族自治區柳州市婦幼保健院 中醫科，廣西 柳州 545000)

寰樞關節半脫位指的是寰樞關節不穩定狀態，是樞椎齒狀突與寰椎兩側塊結構出現異常的一種疾病， “半脫位”是指關節相互正常解剖的吻合關系部分遭到破壞，仍存在部分關節功能。寰樞關節半脫位的臨床表現較多樣化，典型癥狀具有特異性，但部分慢性的癥狀特異性不明顯，尤其是呼吸道感染后的寰樞關節半脫位問題，容易被誤診為呼吸道的內科疾病，或者是過敏性疾病。我科2010年10月～2017年5月共收治寰樞關節本脫位146例，影像顯示典型者84例，其中31例曾誤診為過敏性咳嗽等內科疾病，現回顧性分析其臨床診治如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組31例，男18例，女13例；年齡4歲～10歲，平均5.8歲。25例有呼吸道感染病史，經對癥治療后仍有清嗓子癥狀；6例為直接出現清嗓子癥狀，均使用抗過敏治療而效果不佳。

1.2 臨床表現

患兒均表現為頻繁的清嗓子，部分伴隨輕微嘆氣或嘴角抽動。查體C1～C2橫突、椎弓、后關節一側隆起、壓痛，對側凹陷、無壓痛，樞椎棘突偏歪，咽部正常或充血，肌力及神經反射體查未引出陽性體征。

1.3 醫技檢查、影像學檢查

①頸椎張口位或經最CT顯示ADI(寰齒間距)≥5 mm，寰齒側間隙≥2 mm。②ADI 呈“V”字或倒“V”字改變。在146例寰樞關節診斷中，有典型影像學支持寰樞關節半脫位的有84例。在31例單純清嗓子病例中，有18例達到影像學寰樞關節半脫位，13例影像學有異常，兩側寰齒側間隙不對等，但ADI≤5 mm。

1.4 病史情況

有31例只有單純的清嗓子，其中25例有呼吸道感染癥狀，經對癥治療后呼吸道感染癥狀好轉，仍有清嗓子癥狀，考慮為過敏性咳嗽，6例直接出現清嗓子癥狀，經抗過敏治療無效。

2 治療方法

3 治療結果

經推拿復位及頸部牽引治療1周～2周，31例清嗓子癥狀均消失，有14例出現不同程度的反復，每周鞏固治療1次～2次，隨訪6個月，未見復發。

4 典型病例

劉×，5歲，平素體健。因“咳嗽2個月余”就診。2個月余前出現咳嗽，于當地行胸片及感染等相關檢查，未見明顯異常結果，用藥效果不佳。當地醫院懷疑異物吸入，囑來我院行纖支鏡檢查。就診時癥見：較頻繁的清嗓子樣咳嗽，無明顯痰音，無咽痛或鼻塞流涕等不適，時有嘴角抽動及吸鼻動作。查體：咽稍紅，心肺腹未見異常。頸項肌肉緊張，C1有壓痛點，頸椎活動度尚可。予頸椎CT檢查，顯示寰椎齒狀突至環狀側塊左右間距不等寬，左側約5.7 mm，右側約4.3 mm,考慮寰樞關節半脫位。診斷：寰樞關節半脫位。遂予推拿復位及牽引治療，治療10 d愈，隨訪2周，無復發。

5 討 論

疾病命名：寰樞關節旋轉半脫位(Atlantoaxial rotatory subluxation, AARS)由Bell在1830年首次描述以來，至今已有100多年的歷史，由史以來由于對本病的認識有限，存在很多命名上的爭議[1],如Grise’s綜合征[2]、寰樞關節半脫位、自發性半脫位、旋轉性脫位、旋轉性固定等。目前大多數學者比較傾向于接受寰樞關節旋轉性半脫位的概念，既能反映實際存在的病理變化，在臨床上又可區別于脫位病例的處理。

發病原因：根據寰樞關節半脫位的臨床特性將其發病機理歸納為以下幾種[3]：①外傷性寰樞關節半脫位；②自發性寰樞關節半脫位；③先天性寰樞關節半脫位[4]；④病理性寰樞關節半脫位；⑤退行性寰樞關節半脫位；⑥代謝性寰樞關節半脫位；⑦誘發性寰樞關節半脫位。

診斷依據：影像學檢查：頸椎正側位+張口位 ，①當成人ADI(寰齒間距) ≥3 mm時可診斷寰樞椎不穩。小兒寰樞椎不穩的標準為ADI(寰齒間距)≥5 mm。②ADI 呈“V”字或倒“V”字改變。③使用CT及三維重建可更加直觀地顯示出寰樞關節半脫位的改變，可避免個別兒童不配合。這是目前相對統一的影像學依據，但是仍廣受爭議。因個體間有很大差異，有的人寰齒前間隙先天狹窄，即使脫位了也達不到診斷標準，亦有人先天較寬，正常狀態時已超過了診斷標準。寰齒側間隙變異更大，近一半人兩側不對稱。影像學檢查是在一定體位下投照而獲取的靜態圖片資料，不可能全面地反映人體結構與功能的異常。單純依靠不確定性很大的影像學檢查診斷寰樞關節半脫位是不恰當的，必須采用癥狀、體征、影像學三者結合的方法才能確診本病[5]。

臨床表現：兒童急性寰樞關節半脫位基本與成人癥狀相同，旋轉絞鎖固定癥，即特發性斜頸，頸部僵直、疼痛，活動受限，尤以旋轉活動受限為明顯；椎-基底動脈缺血癥狀，即頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀；C2脊神經受刺激癥狀，即枕項部感覺異常，頸部疼痛，活動受限，個別出現眼眶脹痛、視物不清；C2脊神經受刺激癥狀，即枕項部感覺異常，頸部疼痛，活動受限，出現眼眶脹痛、視物不清；頸髓受壓癥狀，即四肢無力、步態不穩等。

慢性寰樞關節半脫位(如因咽喉部反復感染和長年不正確的姿勢引起寰樞關節半脫位)有特異性癥狀，多表現為頭面部及上肢的單純肌群快速抽動和不協調動作，經常出現不自主、難自控的眨眼、搖頭、縮頸、聳肩、做鬼臉，重者還有發聲抽動，如犬吠聲、出氣聲、清嗓聲、嘆氣等抽動癥狀，覃中華等[6]發現有70 %的抽動癥患兒伴有寰樞關節半脫位。部分患兒由于癥狀單一，比如單純的清嗓子，或者吸鼻、嘆氣等癥狀單獨出現，往往被漏診誤診。

綜上所述，兒童寰樞關節不容忽略，尤其是自發性寰樞關節半脫位，多發生在呼吸道感染后，也有部分患兒因為使用電子產品過度姿勢不當所致。寰樞關節半脫位的診斷仍有待細化，其影像學不能作為金標準，需要結合癥狀、體征，否則將會有很多病例被漏診誤診。現在兒童慢性咳嗽較多，在內科的病因歸類中，尚未提及寰樞關節病變，包括關節半脫位及關節錯位，此類兒童多數是內科輾轉治療后到脊柱專科確診。作為學科交叉與邊緣的病種，寰樞關節半脫位或關節錯位更需要內科、兒科醫生重視，避免漏診誤診。