我國部分地區醫養結合模式調查

■ 楊 威 馬麗平 李 娜 孫佳璐 孫曉宇

2015年11月18日，國務院辦公廳轉發了國家衛生計生委等九部委《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》（以下簡稱《意見》），全面部署進一步推進醫療衛生與養老服務相結合，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康養老服務需求，使醫養結合的政策和實踐進入了新的發展階段。《意見》發布以來，各地進行了多樣化的探索。本文通過實地調研、焦點小組訪談等方法，僅對南京、上海、青島3地的實地調研情況進行梳理，了解目前我國部分地區典型的醫養結合模式，即各種醫養結合模式的發展情況。

1 資料與方法

采用半結構式訪談方法，自擬訪談提綱，對南京、上海、青島3個地區的衛生計生、民政行政部門負責人、醫養結合醫療機構、養老機構負責人和實際工作人員開展焦點小組訪談。了解醫養結合開展情況，包括機構和資源基本情況、醫養結合服務提供情況、老年人需求情況、存在的問題及建議等。將訪談錄音轉錄為文字，采用主題框架法對文字資料進行整理，分析醫養結合開展的各種模式。

2 結果

根據《意見》，我國醫養結合重點發展以下幾種類型：（1）機構養老的醫養結合：一是養老機構與醫療衛生機構合作，二是養老機構自身開展醫療服務。（2）家庭和社區養老的醫養結合：推動醫療服務延伸至社區、家庭。（3）直接興辦醫養結合機構：主要鼓勵社會資本舉辦醫養結合機構以及老年康復、護理等接續性醫療機構。（4）醫療衛生機構開展養老服務。

2.1 機構養老模式的醫養結合

機構養老是我國養老模式的重要“支撐”。機構養老分為民營和公立兩種機構，普遍有一定的政府補貼，但是機構從運行績效角度考慮，收住的老年人普遍具有一定的活動能力[1]，雖然其活動能力可能較居家養老老年人稍差[2]。機構養老的老年人天然形成一種團體，機構可以采用“團購”的方式與衛生服務機構簽訂協議。也有部分有醫療機構資質的可以提供部分醫療服務。因此養老機構和醫療機構合作在國內比較普遍，各地都有相關案例。例如江蘇省老年醫院與江蘇省老年公寓、江蘇省機關醫院（即江蘇省老年醫院）自2015年開始進行老年人醫療與養老工作的結合與融合。江蘇省老年公寓主要面對經濟條件比較好的人群，且多為生活能自理的老人。老年公寓有600多張養老床位，另有200張醫療床位，老年人入住公寓后，可以享受健康體檢生活評估、健康檔案和管理、慢病糖尿病管理、健康宣教、個性化巡診計劃、專科巡診、門急診綠色通道。再如上海桃浦鎮第二社衛生服務中心轄區內有2所養老機構，其中桃浦鎮第一養老院與社區衛生服務中心相比鄰，2015年11月社區中心與養老院簽訂“醫養結合”協議，通過建立家庭病床、全科醫生一周上門查房一次等形式提供服務，現已建立家庭病床45張，全科醫生、護士和志愿者的團隊按照協議內容定期上門為老年人服務。此次調研的上海市寶山區共有41所養老機構，已有30所養老機構與一級以上醫療機構（其中社區衛生服務中心11所）簽訂了服務協議，養老機構與社區衛生服務站點建立簽約服務達到76%，2017年年底達到100%全覆蓋。

2.2 居家和社區養老模式的醫療支持

2.2.1 居家養老的醫養結合。在我國養老體系中，居家養老起著“基礎”作用。居家養老的老年人活動能力和疾病嚴重程度異質性很大。采用居家養老模式大多數是自行選擇，也有少數地區政府有針對性的補貼等制度安排。針對居家養老的醫養結合多是與社區衛生服務機構等基層醫療機構采取簽約服務的形式，最根本的是解決服務的可持續性問題。從服務效率的角度，充分利用醫療資源的同時，需要給予服務提供方足夠的經濟補償，一般需要政府的支持[3]。（1）結合基本公共衛生服務的社區衛生服務簽約模式。我國發布的基本公共衛生服務內容規范中有老年人服務的內容，不少地區結合基本公共衛生服務推進開展針對老年人的簽約服務、試點家庭醫生模式。上海桃浦鎮社區衛生服務中心2018年11月開始全面啟動對本轄區內居家老人的簽約服務工作，為使老年人能更好地老有所養、老有所依，中心逐步形成家庭醫生與居家養老相結合的模式，以全科醫生團隊的形式上門服務。（2）有經費保障的專業上門養護服務模式。除了基本公共衛生經費，專門的長期護理保險等險種也可以成為居家養老的重要經費來源。青島利用社會醫療保險基金對居家養老進行經費支持[4]，在“專護-院護-家護”模式中“家護”按床日費50元進行結算，由專業人員上門服務，目前已經取得一定效果[4-5]。

2.2.2 社區養老模式的醫養結合。除了居家養老，社區養老也是主要的養老模式之一。在我國，社區養老一般由政府推動，老年人需要具備一定的活動能力。與居家養老一樣，社區養老的醫養結合也是與社區衛生服務中心等基層醫療機構采取簽約服務的形式，不同點在于社區養老不需上門服務，而是在社區養老機構中集中提供醫療康復等服務。上海市以社區衛生服務中心基本衛生服務項目為基礎，依托現有的社區老年日間照護中心、社區生活服務中心等社區托養機構，結合社區衛生服務中心服務能力和資源配置情況，以簽約合作形式，確定社區衛生服務中心與社區托養機構的服務項目、服務方式以及權利與義務等事項，由護理站或社區衛生服務中心會同社工、志愿者上門，為老年人提供包括社區醫療護理、生活照料在內的社區一站式照料和護理服務，推進社區醫療護理服務和養老照料服務的有機整合。2015年，社區衛生服務中心與區域內20%的社區托養機構建立簽約服務，2016年達到50%，2017年實現簽約服務全覆蓋。這種模式也有部分民營社區養老服務機構參與，例如南京梅花山莊居家養老中心開設在梅花山莊居民區內，是一所民營養老服務提供機構，與其附近的秦淮區月牙湖社區衛生服務中心采取巡診模式開展醫養結合。

2.3 一體化的醫養機構

目前一般采取集幾種機構于一體的開辦模式。上海建工醫院為上海建工集團股份有限公司創辦的二級甲等綜合性醫院，由于上海老齡化社會的到來，醫院從單純的行業醫院逐步轉向以老年人為重點服務人群的醫院，自創以“醫療為引領1+3（養老院、護理院、健康體檢中心）+X(發展以醫療相關的產業)”發展模式。目前已經形成上海建工醫院、建峰護理院、建陽養老院一體化的醫療養老綜合機構。上海建工醫院實現了在院內醫養結合的最大化、最優化，提高了醫療資源的利用率，整合現有資源，通過方便的綠色通道可以將突發病的老人送急診室搶救并轉入病房治療，做到“小病不出門（養老院），大病不出院（建工醫院）”。青島福山老年公寓是民營資本建立的養老院、護理院與康復醫院相結合的養老機構，主要的服務目標人群為失能、半失能老人，現在養老院的入住率約為47%，護理院住院率全滿。

2.4 醫療機構的醫養結合服務

除了失能、半失能、長期患有慢性病的老年人。一些處于急性病、手術恢復期、康復期的老年人，很多需要長期住院，其需要的不僅是醫療服務，也有部分養老服務需求，這樣部分醫療機構中的老年人就天然具備了醫養結合服務的需求[6]。

2.4.1 接續性醫療機構。該機構主要提供基本醫療服務和部分專業的康復、護理服務。典型的案例如上海市寶山老年護理院，該機構是一所專業的老年護理機構。不同于普通二級醫院，醫保對二級護理院采用按床日付費，醫保考核的指標主要是平均日均費用，醫院經營狀況比一般社區衛生服務機構更好，稍差于普通的綜合醫院。但該醫院也存在3個問題，一是由于有醫保的支持，入住費用較低，目前整體的狀況是床位供不應求，上海市已經設立了老年護理院出入院標準，但是各醫院的出入院標準仍不明確；二是護理人員數量不足，目前該機構床護比為1∶0.8，低于上海市的標準1∶0.5，床位護工比例不足1∶2.5；三是由于機構類型特殊，醫技人員發展環境較差，如檢驗科、康復醫師等，這些專業人員在護理院的工作量不飽和，工作待遇及專業晉升等環境較差。

2.4.2 普通醫療機構。該機構常見的是基層醫療機構或者其他醫療機構轉制的醫療機構，服務能力與一般的綜合醫療機構相比較弱，但通過開辦醫養結合服務形成了自身的服務特色。例如青島市南區人民醫院，該醫院是一所二級綜合醫院，響應青島市發展長期護理保險的政策建立了“專護病房”并配備高素質的醫療團隊。醫院核定床位277張，已撥出80張床位作為專護床位，是青島市較早轉型的二級醫院，目前每床日結算僅為三甲醫院重癥監護費用的10%左右，是二三級醫院日平均費用的50%以下。長期護理保險制度的實施，大大降低了醫療費用，令失能、半失能人員得到了較完善的醫療護理，分流了住院人群，優化了醫療衛生資源配置。上海東海老年護理院是光明集團籌辦的面向全社會、服務全市老年人的綜合性醫院，在建立之初，申請的醫療機構形式為二級醫院，而不是護理院，因此在醫保報銷方面按照二級醫院的標準報銷。該醫院以老年護理為特色，目前已經發展出集老年醫療、護理及康復、臨終關懷為一體，包括基礎護理、專科護理、心理護理、肢體功能康復、臨終關懷和與之相配套的一系列醫療服務。

3 討論

3.1 以效率為依據構建醫養結合體系

居家養老、社區養老、機構養老以及在部分承擔養老服務功能的醫療機構養老，這幾類醫養模式所需資源不同，分別適用于不同類型的老年人[7]。例如，醫療機構所提供的醫療服務最為緊密，養老服務也可以得到有效整合，但是所需費用較高，只有部分能夠獲得醫保支持的機構可以持續運行，這種機構適合具有較高醫療需求的老年人采用。居家養老和社區養老的醫養結合所需的資源較少，但是需要老年人能夠在家庭和社區得到充分的養老支持，適合具備一定獨立生活能力的老年人采用。養老機構的醫養結合比較容易實現，但是目前普遍的狀況是機構從可持續運行角度出發只接收具備一定活動能力的老年人，而他們的醫養結合需求并不高，因此醫養結合資源不足和浪費并存的情況是其存在的最大問題。而如何有效地配置醫養資源，使真正有需求的老年人得到滿足其需求的服務，是目前醫養結合服務體系面臨的最大挑戰[8]。上海在這方面已經做出有益探索，通過“統一需求評估”這一途徑，區分具有不同醫養需求的老年人，針對不同需求的老年人提供不同的醫養結合服務，使醫養資源得到充分利用而又不產生浪費[9]。

3.2 理順醫養結合建設和補償的資金來源

目前醫養結合的服務提供由養老體系和醫療體系分別提供，養老機構和醫療機構都有開展醫養結合的模式，分別具有不同的籌資來源，主要有民政補貼、醫保、自付3個方面。而這3類來源傳統上都不是專門針對醫養結合服務需求的，民政補貼主要用于養老服務，醫保主要用于醫療服務，兩者互相不存在滲透的可能。一所機構要獲得醫保定點必須先具備醫療服務機構資質，而醫療機構要想獲得民政補貼，則需要先開辦養老機構，設立養老床位。無論是醫療還是養老，他們服務的對象是同一群人，無法同時住在兩個機構，也無法同時享受兩個資金。對于自付來說，目前我國正在完善城鄉養老保險體系，絕大部分老年人都將享有養老保險亟待建立統一的醫養籌資體系，如長期護理保險[10]。

3.3 加強醫養結合在專業上的整合

從調研的情況以及《意見》中的指導方向來看，我國的醫養結合著力解決的是醫療和養老在物理空間上的分離問題，以方便機構養老老人看病就醫。但距離上的分離僅僅是老年人健康養老問題的基礎問題，在目前的醫養結合模式中，醫生、護士只負責對老人提供醫療護理服務，養老護理員、護工只負責老年人的起居、飲食等生活照料，導致日常生活照料、醫療、護理之間缺乏協調性與持續性，不僅造成效率的損失、達不到對老年人的整體照料，還可能因缺乏協調延長患者的住院日等[11]。許多國家和國際組織都已經提出整合醫療的概念，如世界銀行提出的People Centered/Integrated Health Care[12]、世界衛生組織提出的Integrated peoplecentred health services[13]、美國提出的Integrated delivery system[14]等。對于患有多種慢性病的老年人，更需要多學科的團隊共同提供整合服務。