分級診療面臨的困境及破解建議

■ 朱亞蘭 陶弘娜 董園園 王 昕

分級診療是根據疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度將醫療機構進行分級，使各級醫療機構分工明確，各自承擔不同疾病的治療工作，從而實現患者到基層首診和各級醫院雙向轉診的合理就醫格局。分級診療制度的內涵主要體現在4方面：基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動[1]。

1 目前基層首診并未落實到實處

由于基層醫療水平有限，居民對社區首診缺乏了解和信任，往往趨向大型醫院；雙向轉診上下不互通，上得去下不來，大醫院的醫療水平有保障，藥物療效也值得信賴，遇到突發狀況能及時解決[2]；急慢分診不到位。由于醫院患者過多，重疾患者不能及時得到醫治，導致病情加重，慢性病患者占用醫療資源不愿去社區康復，增加了醫療費用；上下聯動體制不順暢，各級醫療機構分屬不同政府部門管理，各級政府之間互通有礙，使得上下級醫院交流不順，無法做到信息共享、知識互通及技術互助。

1.1 醫療系統不完善

我國分級診療制度三級醫療網目前有待完善，轉診制度雜亂無章，各醫療機構互不干涉，無法形成有效的轉診樞紐；衛生行政部門未有效監管，實施者未能扎實推進，致使許多政策不能真正落實。

1.1.1 缺乏統一、有效的轉診標準和制度。當前我國分級診療制度還在不斷完善，各地區的標準不同，無明確的上下級轉診標準，大醫院患者下不來，基層患者上不去，急性病患者進不來，慢性病患者出不去。轉診標準的缺乏導致我國轉診系統混亂，成為分級診療的一大障礙。由于分診、轉診政策不明，所以整個醫療體系沒有標準，患者是否轉診主要依靠醫生主觀判斷，并且不同醫生的專業技能、臨床經驗都存在差別，這也意味著標準不同[3]。因為標準不同，所以無法做出理性的抉擇，將會影響患者醫治，產生醫患糾紛，同時也可能增加患者的經濟負擔。

1.1.2 信息資源整合不充分，管理不到位。分級診療要求各級醫療機構形成連續、協同性服務體系。但是，目前醫療服務體系傳遞不連續，互動有中斷，主要原因包括各級醫療機構數據信息接口不統一、轉診接口不暢通、電子健康檔案和電子病歷的記錄信息未共享等方面問題[4]。同時由于分級診療制度涉及相當廣泛，因當前缺乏清晰的監管制度，很大程度上難以約束醫、患、保三方的行為，利益既得者會為了各自利益而被動實施各種政策。雖然國家已出臺了部分政策，但缺乏可實際操作的細則。

1.2 倒三角問題：患者+基層+大醫院齊心合力的結果

我國醫療衛生事業一直有諸多矛盾，如醫療衛生服務需求的正三角與醫療衛生資源的倒三角相矛盾，基層醫療資源閑置與短缺并存，大型醫療機構資源嚴重浪費而沒有做到合理利用?；颊吒鼉A向于大醫院，小醫院夾縫中求生存。

1.2.1 基層衛生機構服務能力有限。分級診療的基礎是基層首診?；鶎有l生機構是否能夠承擔患者首診是分級診療成功與否的關鍵。2017年衛生計生統計公報數據顯示，由于各種原因，基層醫療機構診療人次較少，三級醫院診療人次較多；同時鄉鎮衛生院的病床使用率為 60.6%，而三級醫院高達98.8%。據此可知，當前我國基層衛生機構資源利用率不高，且醫療服務水平低。另外擁有高技術高專業素養的衛生人才對基層的醫療條件和職業發展前景不抱希望，大多不愿下基層。因此，我國基層醫療衛生機構人力資源匱乏、資金短缺、服務水平有限等因素使得居民對基層醫療機構不信任，從而阻礙了分級診療的持續推進[1]。

1.2.2 醫療機構功能定位不明確，大醫院大（?。┬。ú。┩ǔ浴Ｎ覈t療機構定位目前還不成熟，功能定位不合理的問題比較突出[4]。居民在就醫過程中憑著自己的喜好和私人關系進入大型醫院就診，大型醫院也往往來者不拒，使得擁有較強實力的大型醫院絕大部分的工作是在常見病癥的診治中，而不是充分利用自身的優勢資源去診治重型疾病，去探索、攻克疑難雜癥?；鶎訖C構也只能望而興嘆，資源閑置。各級醫療機構本末倒置，未能給自身明確定位，使得雙向轉診變得模糊不清，而基層首診也成了簽字蓋章的流程線，實際作用虛擬存在。

1.2.3 大醫院過度提供服務，醫療費用居高不下且擠壓基層醫院發展空間。大醫院存在過度醫療：一方面醫生為逃避醫療責任或迎合醫療機構要求創造自身利益而開大處方，進行重復檢查，濫用醫療器械，濫做高消費手術；另一方面，患者醫療衛生知識有限，只能聽從醫生從而產生誘導需求。除此之外也存在過度消耗資源：一方面，由于各種原因，醫院行政后勤部門人浮于事，辦事效率低，造成資源浪費；另外，醫療機構為求“面子”，過度追求醫院形象建設。同時大醫院大肆引進高精尖設備，擴大門診服務量，吸引患者就診，從而使得基層醫院門可羅雀，日常工作量少，無法維持開支，難以為繼。醫療保險政策對分級診療的支持作用有限。目前醫保政策對各級醫療機構就診費用的報銷比例差別較小，不能通過經濟杠桿作用來合理分流患者，造成民眾不論大病小病都流向大醫院，不利于激勵和約束上級醫療機構和社區醫院之間的雙向轉診。

1.3 基層醫療機構首診率不高

2016年衛生計生統計公報數據顯示，基層醫療機構門診量所占比重由2015年的56.4%下降到2016年的55.1%，基層就醫比重有所減少，患者基層首診率不高，說明分級診療制度并未充分發揮其“守門人”應有的作用[5]。大多數患者認為基層醫療機構水平低，更信賴大醫院。且隨著生活水平的提高，人們更加重視健康問題，身體偶有不適，都要即刻去醫院做各種檢查以求安心，但基層機構無法滿足居民的需求，這導致基層首診形同虛設、大醫院門庭若市，分級診療制度難以推行。

2 完善制度，使分級診療有章可循

任何一項工作的開展都必須有完善且切實可行的制度，我國分級診療必須依據國內醫療衛生現狀加以調整，國家理應出臺相應政策來展開實行，同時有關分級診療要求、轉診標準、醫聯體互動等都應該制定詳細可行的標準守則，使各項工作有跡可循，而不是各自為政。

2.1 區域醫聯體建設應運而生

2.1.1 通過組建區域醫聯體促進分級診療。縱向醫聯體作為醫療資源整合的一種有效方式，將很好地解決分級診療實施中財政補助、雙向轉診標準、衛生信息協同化等方面遇到的問題，極大地促進資源的整合和服務效率的提升[6]。但由于我國醫療服務體系的特點，各級醫院分屬不同部門管理，從醫院層面組建縱向醫聯體存在一定的困難[7]。因此，建議應由各級政府協調溝通，打破行政壁壘，打通資金來源渠道，提高醫聯體內醫療資源的整合程度，明確各級醫療機構明確分工，推進緊密型醫聯體建設，從而構建分工明確的整合型醫療服務體系。

2.1.2 加快信息建設數據共享，加強各方監管。加強信息化建設，實行大數據云端共享是推行分診的重要基礎。加強醫聯體內社區醫院電子病歷和居民健康檔案信息系統的優化，使社區醫院患者的健康資料能夠通過信息平臺與上級醫療機構共享[8]。各級醫院平臺數據實時發布，能夠提高工作效率。同時注意對醫、保、患三方管理，凡是在數據庫瀏覽過信息的用戶均予以記錄，防止數據濫用。如對醫務人員泄露患者病情信息行為給與嚴厲處罰，對患者和醫院協同騙保行為進行監管。

2.2 提高基層積極性，為基層“愿意接”創造條件

2.2.1 加大投入，改善基層醫療機構硬件水平。多年來我國醫療衛生領域一直存在重城市輕農村、重治療輕預防的問題。大量衛生資源傾斜于城市，用于治療，而衛生資源的短缺導致基層衛生條件差。隨著我國疾病譜的改變，慢性非傳染性疾病已成為影響健康的主要疾病，于是基層和社區保健變得尤為重要。因此國家應加強基層扶持，加大資金、物力、人力投入，修建基礎設施，改善醫療衛生環境，提升硬件水平。

2.2.2 建立高素質的基層醫療機構醫師隊伍。加強全科醫生制度建設，完善基層醫療服務體系。加大全科醫生培養力度，盡快增加全科醫生總量。第一，應切實提高全科醫生的薪酬待遇；第二，要改善全科醫生的職業發展前景，可以完善或改革全科醫生聘用制度，如采取“縣管鄉用”“鄉管村用”，這樣全科醫生可以下得去，也回得來，有一個人才流通的渠道；第三，增強全科醫生的榮譽感，在優秀醫生評選中，優先考慮扎根基層并做出貢獻的全科醫生[6]。第四，在政策層面要向落實基層首診制傾斜。賦予每個家庭醫生轉診權，凡是未經家庭醫生轉診的患者醫保不予報銷。此外，應獎懲家庭醫生，建立評估家庭醫生工作業績的健康績效[9]。在績效考核上，主要指標有轉診率、住院率、慢性病管理率等指標，也就是說居民健康狀況越好，家庭醫生收入越高[10]。只有這樣，全科醫生才能安心留在基層，承擔起健康“守門人”的責任。

2.2.3 利用醫保手段促進分級診療，減少大醫院過量服務。發揮醫保政策的經濟杠桿作用，改革醫保報銷政策，引導患者進行合理分流，使社區醫院發揮“守門人”作用[11]。在醫保政策調整方面要向社區醫院傾斜，通過與大醫院的差別報銷減輕醫療負擔，利用價格杠桿引導患者合理分流，減少大醫院門診量和基礎病的治療，更好地保障基層權益。另外要改變目前單一按服務項目的后付制，積極探索按病種付費、按床日付費等方式。對醫療機構的雙向轉診行為要進行約束和監管，對于節約醫療費用的醫院可用適當返還進行獎勵，對于濫用應給與處罰。首先，實施醫保管理機構的改革。其次，強化醫保支付方式的改革。探索實施醫?！袄壷Ц丁备母铩Ｆ湟?，探索促進醫院-社區醫療服務整合的支付方式，開展面向醫聯體的“總額預算+單病種”支付方式，激勵醫聯體內部服務提供的連續性[6]。具體操作上，在具有穩定合作關系的醫聯體內，將單病種醫保費用總額預算給參與轉診的一級醫療機構，每個參與轉診的醫療機構根據該病種的患者在本機構的實際診療情況，自行二次談判進行費用分配。

2.3 推動形成分工合理的醫療體系，提高資金系統效率

分工合理的醫療體系中，轉診務必備案；加大不同級別醫療機構的報銷比例差距，引導患者合理就醫；合理控制本區域患者跨省就醫的規模，醫?；颊呖缡∽≡罕壤龖鹉暧兴档?；建立區域性診斷平臺，實現轄區內二級以上公立醫院之間實現檢查檢驗結果互認；實現分級分類指導和急慢性病分治原則，進一步強化醫院管理，縮短平均住院日，促進綜合醫院主動建立與下級醫院的分工合作。同時，各級政府應印發相關宣傳手冊，向廣大群眾宣傳分級診療的政策優勢，同時加大對社區醫院的宣傳力度。轉變患者不愿意在基層就醫的觀念，基層醫療機構通過義診、講座、健康教育咨詢種種方式，為本區域民眾提供質量優異的健康管理服務，逐步增強患者對社區醫院的信任度，從而形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的科學就醫觀念[12]。

3 小結

分級診療是深化醫藥衛生體制改革的中心環節，對改善現在不穩定的醫療秩序和提高資源使用效益有重要作用。它是一項系統、艱巨的工作，需要持續性、漸進性發展[12-13]。雖然當前我國分級診療制度還有待完善，但它的重要作用不能被忽視，要在學習國外有益經驗的基礎上，結合我國國情與醫療環境特點，走出一條中國特色的分級診療之路。在深化醫改和健康中國2030推進的過程中，地方實踐要結合頂層設計，統籌協調，各部門積極參與，按照“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”要求，形成完善的分級診療格局[14]。持續加強基層醫療機構的能力建設，為居民提供滿意的健康服務。