堿剩余差值及乳酸清除率用于評估ICU成人休克患者預后的價值

譚國家 宋巖

作者單位：110024 沈陽，沈陽醫學院附屬中心醫院重癥醫學科

休克患者的全身有效循環血量明顯減少，組織器官處于低灌注水平，常導致組織缺氧，最終引發多器官功能障礙。堿剩余及動脈血乳酸水平可以反映組織灌注水平，以及細胞水平的能量代謝及各臟器功能狀態。對堿剩余及動脈血乳酸水平進行定時監測，有助于評估患者病情及預后，能夠指導治療方案的制定[1]。本研究選取沈陽醫學院附屬中心醫院ICU收治的成人休克患者，試分析堿剩余及動脈血乳酸變化與ICU成人休克患者預后的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1—11月沈陽醫學院附屬中心醫院ICU收治的成人休克患者，對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：年齡＞18歲；有明確的感染及外傷史；符合中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)和低血容量休克復蘇指南(2007)中休克的診斷標準。排除標準：資料不完整者；入院12 h內死亡者；心肺復蘇術后；既往肝腎功能不全者；入ICU前應用乳酸鈉林格注射液及碳酸氫鈉注射液者；低血容量性休克失血原因不能根除者。最終共納入符合標準患者36例，其中感染性休克20例、低血容量性休克16例。本研究經醫院倫理委員會批準開展。

1.2 治療方法 所有患者均經積極病因治療和對癥、支持治療，感染性休克患者進行早期集束化治療，低血容量性休克患者進行積極手術止血及病因、液體復蘇、輸血等治療。

1.3 觀察指標 檢測患者入ICU時、入ICU 12 h的堿剩余及動脈血乳酸水平。計算入ICU 12 h堿剩余差值和乳酸清除率：乳酸清除率=(入ICU時血乳酸值－入ICU 12 h血乳酸值)/入ICU時血乳酸值×100%。分析入患者ICU時、入ICU 12 h的堿剩余、動脈血乳酸以及堿剩余差值、乳酸清除率與其預后的關系。以治療28 d后是否存活作為判定患者預后的標準，并分為存活組和死亡組進行比較分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布或近似正態分布且方差齊數據采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗；相關性應用Spearman相關分析；應用ROC曲線評估堿剩余差值及乳酸清除率對ICU成人休克患者死亡的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 36例患者中存活20例(存活組)、死亡16例(死亡組)，兩組患者年齡、性別、入ICU時急性生理學及慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評分，以及序貫器官衰竭評估(SOFA)評分差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組入ICU時及入ICU 12 h后的堿剩余、動脈血乳酸水平比較 兩組入ICU時及入ICU 12 h后堿剩余及動脈血乳酸水平差異均無統計學意義(P＞0.05)，兩組入ICU 12 h后堿剩余差值及乳酸清除率差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。存活組入ICU時及入ICU 12 h后堿剩余和動脈血乳酸水平差異均有統計學意義(t值分別為-4.306和6.011，P值分別為0.002和0)；死亡組入ICU時及入ICU 12 h后堿剩余和動脈血乳酸水平差異均無統計學意義(t值分別為-0.892和1.365，P值分別為0.387和0.194)。

表1 存活組與死亡組臨床資料比較

表2 存活組與死亡組入ICU時及入ICU 12 h堿剩余及乳酸水平比較

2.3 堿剩余值差值與乳酸清除率的相關性 堿剩余值差值與乳酸清除率呈負相關，差異有統計學意義(r=-0.545，P=0.004)。

2.4 ROC曲線分析 堿剩余差值對ICU成人休克患者死亡預測的ROC曲線下面積(AUC)為0.785、最佳臨界值為-2.65 mmol/L、敏感度為0.733、特異度為0.818；乳酸清除率對ICU成人休克患者死亡預測的AUC為0.867、最佳臨界值為34.6%、敏感度為0.667、特異度為0.909。

3 討論

休克是在失血、感染等多種致病因素的作用下，引起的機體循環功能急劇衰竭、全身組織有效血流灌注不足，導致全身組織器官缺血和缺氧，重要器官功能障礙，進而危及生命。當人休克時，維持機體有效的組織灌注是保證組織細胞存活、器官進行正常代謝和損傷修復的前提，是臨床血流動力學治療的首要目標。因此，準確地評估休克患者組織灌注狀態，是血流動力學監測的重要內容。《嚴重創傷出血和凝血病處理歐洲指南(第四版)》推薦，檢測血乳酸或堿剩余水平作為評估、監測出血和休克程度的敏感指標[2]。堿剩余是在標準條件下(PaCO2為40 mmHg，溫度38 ℃，血紅蛋白氧飽和度為100%時)用酸或堿滴定全血標本至pH值為7.40時所使用的酸或堿的量，正常范圍為-3.0～+3.0 mmol/L，堿剩余值越低，多器官功能障礙的發生率和病死率越高。楊耀鵬等[3]研究發現，堿剩余值是早期評估創傷患者嚴重程度、劃分失血性休克等級、預測是否需要輸血的有效方法。乳酸是機體無氧代謝產物，可直接反映休克的嚴重程度及組織代謝狀況。研究顯示，早期血乳酸水平及乳酸清除率與入住ICU感染性休克患者的預后密切相關，加強相關指標監測對明確治療及判定預后具有積極作用[4]。嚴重高乳酸血癥及高乳酸血癥持續時間與ICU高死亡率相關，患者經24 h治療后，仍存在嚴重高乳酸血癥時，其病死率可高達90%[5]。

本研究結果顯示：兩組ICU成人休克患者入ICU時及入ICU 12 h后堿剩余值均較低、動脈血乳酸水平均較高；經積極治療后，存活組患者堿剩余值、動脈血乳酸水平及乳酸清除率逐漸恢復正常，而死亡組患者堿剩余值、動脈血乳酸水平變化不明顯，甚至動脈血乳酸水平呈上升趨勢，乳酸清除率較低；堿剩余差值與乳酸清除率呈負相關，即堿剩余越早恢復正常、乳酸清除率越高，患者預后越好，這也說明堿剩余差值及乳酸清除率能反映休克患者病情的嚴重程度及預后。研究發現，創傷性休克患者的乳酸與堿剩余水平有相似的檢測特性，并且有很好的相關性[6]。宋秋鳴等[7]研究發現，乳酸清除率及堿剩余能較好地評估感染性休克患者的嚴重程度及治療效果，動態監測兩者的變化可以用于評估危重癥患者的病情。

綜上，堿剩余差值及乳酸清除率是反映休克患者病情嚴重程度和預測轉歸的較好指標，動態監測堿剩余及動脈血乳酸(即堿剩余差值、乳酸清除率)水平能更好地反映ICU成人休克患者的預后。因此，臨床工作中可以通過堿剩余差值和乳酸清除率評估ICU成人休克患者的病情嚴重程度和預后。