經腹膜外途徑腹腔鏡手術治療前列腺癌的臨床療效觀察

葉韜 李成文 高加勝 張海峰 李志堅

【摘要】 目的：探討經腹膜外途徑腹腔鏡手術治療前列腺癌的臨床療效。方法：選擇2015年6月-2019年6月就診本院的前列腺癌患者72例，按治療方式不同分為試驗組和對照組，各36例。兩組均在全麻下行腹腔鏡手術治療，對照組手術經腹腔途徑實施，試驗組手術經腹膜外途徑實施。比較兩組圍術期相關指標、生活質量評分、拔管時和術后3個月時正常控尿率及術中、術后并發癥發生情況。結果：試驗組手術用時、住院時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、導尿管留置時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;術后，兩組生活質量評分均高于術前，且試驗組生活質量評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組拔管時和術后3個月時正常控尿率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組術中、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：經腹腔、經腹膜外途徑腹腔鏡手術治療前列腺癌安全性、控尿效果相當，但后者對機體造成的創傷較小，可縮短術后恢復時間，利于提高生活質量。

【關鍵詞】 前列腺癌 腹腔鏡手術 經腹膜外途徑 控尿效果

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of via extraperitoneal approach in laparoscopic surgery in treatment of prostate cancer. Method： A total of 72 patients with prostate cancer in our hospital from June 2015 to June 2019 were selected. According to the different treatment， the patients were divided into the experimental group and the control group， 36 cases in each group. Laparoscopic surgery was performed under general anesthesia in both groups. The operation in the control group was performed by abdominal approach， and the operation in the experimental group was performed by extraperitoneal approach. The related indexes of perioperative period， quality of life score， normal urinary control rate at extubation and 3 months after operation， and the occurrence of complications during and after operation between two groups were compared. Result： The operation time， hospitalization time， blood loss during operation， anal exhaust time and catheter indwelling time in the experimental group were less than those in the control group （P<0.05）. After operation， the quality of life scores of the two groups were higher than those of before operation， and the quality of life score of the experimental group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the rate of normal urine control at extubation and 3 months after the operation （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of intraoperative and postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic surgery via peritoneal and extraperitoneal approaches for prostate cancer is quite safe and effective in urine control， but the latter causes less trauma to the body， which can shorten the postoperative recovery time and improve the quality of life.

[Key words] Prostate cancer Laparoscopic surgery Via extraperitoneal approach Urine control effect

First-authors address： Jiujiang First Peoples Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.013

前列腺癌作為男性常見的生殖系統惡性腫瘤，多見于老年男性，以排尿費力、尿急、尿頻等為主要臨床表現，隨著病情發展可導致患者出現尿失禁、膀胱結石、尿潴留、血尿等癥狀，危害性極大[1-3]。腹腔鏡手術具有出血量少、光學放大效果、術后恢復快、疼痛輕等優勢，逐漸成為臨床治療前列腺癌的首選術式，經腹腔、經腹膜外為其常見的兩種途徑，但臨床對兩種途徑下手術的治療效果及安全性仍有爭議[4-5]。為此，本研究選擇2015年6月-2019年6月于本院就診的前列腺癌患者72例，分組實施經腹腔、經腹膜外途徑腹腔鏡手術治療，旨在為臨床選擇合適的手術途徑提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月-2019年6月于本院就診的前列腺癌患者72例。（1）納入標準：經前列腺MRI檢查和穿刺活檢確診為前列腺癌;凝血功能正常;認知功能正常;TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期。（2）排除標準：有遠處轉移者;麻醉禁忌證;肝、腎等重要器官功能嚴重障礙;其他惡性腫瘤;合并嚴重內分泌系統、血液系統、免疫系統疾病。按治療方式不同分為試驗組和對照組，各36例。患者或家屬均簽署知情同意書，本研究經醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組均在全麻下行腹腔鏡手術治療，且術中取頭低腳高位。（1）對照組手術經腹腔途徑實施：在臍上1 cm位置做切口，將10 mm Trocar置入，創建氣腹，氣腹壓設置為15 mm Hg。將30°腹腔鏡經Trocar置入，分別在右側臍下腹直肌旁和右下腹麥氏點下方（由一助進行術中輔助）置入5 mm Trocar，并將12 mm Trocar置入左側臍下腹直肌旁。將盆底腹膜切開，兩側以輸精管為標志，沿膀胱前間隙分離至盆底，顯露雙側盆底筋膜，用超聲刀切開盆底筋膜，分離至前列腺尖部，縫扎陰莖背深靜脈復合體。確認膀胱頸，用雙極電凝于膀胱頸背側電凝止血，將膀胱頸側方分離，在前列腺側韌帶和膀胱頸之間分離出同側精囊腺和輸精管，提起精囊腺，并緊貼其后方分離出對側精囊腺和輸精管，離斷雙側輸精管。緊貼前列腺基底部切開膀胱頸，將導尿管向上提起，牽拉前列腺基底部，充分顯露Denonvillier筋膜，用剪刀將其銳性切開，用Hem-o-lock向下方鈍性推開直腸。將前列腺尖部用剪刀斷開，離斷前列腺兩側殘留組織，完整切除前列腺，沿前列腺包膜外推開肛提肌筋膜，貼近前列腺包膜用組織剪斷開側后韌帶，膀胱頸后尿道吻合（用2-0單喬線）。在尿道8點處縫合第1針，將后尿道膀胱頸連續吻合1周。更換20F三腔氣囊導尿管，將20 mL水注入氣囊，經尿管注水200 mL，觀察吻合口有無漏尿，降低氣腹壓力，確認無活動性出血后，將引流管留置于恥骨后，固定，腹膜復位。清理創面，充分止血后，關閉切口。（2）試驗組手術經腹膜外途徑實施：在肚臍下做一3 cm左右縱切口，游離腹直肌和腹直肌前鞘，將可視擴張器置入腹膜外，并充氣1 000 mL，5 min后取出，同時經此創建氣腹（氣腹壓設置為14 mm Hg）將30°腹腔鏡置入。整理膀胱前、恥骨后間隙。將雙側盆內筋膜切開，其余操作與對照組相同。兩組術后均常規使用抗炎、靜脈補液、止痛、止血等對癥治療。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組圍術期相關指標：手術用時、住院時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、導尿管留置時間。（2）比較兩組拔管時、術后3個月時正常控尿率。正常控尿指無須使用尿墊。（3）使用醫院自制前列腺癌生活質量評分評估兩組術前、術后3個月生活質量，包括睡眠質量、排尿次數、性生活質量等，總分100分，分值越高則生活質量越好。（4）比較兩組術中、術后并發癥發生情況，如術中大出血、直腸損傷、腹膜損傷;術后尿道狹窄、切口感染、吻合口漏、尿失禁、尿性腹水。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組年齡60～84歲，平均（72.48±3.42）歲;TNM分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期24例;前列腺體積38～91 mL，平均（58.13±9.54）mL;國際前列腺癥狀評分（IPSS）17～30分，平均（22.59±6.24）分。對照組年齡61～82歲，平均（72.41±3.39）歲;TNM分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期25例;前列腺體積37～93 mL，平均（58.21±9.45）mL;IPSS評分16～32分，平均（22.64±6.31）分。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術期相關指標比較 試驗組手術用時、住院時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、導尿管留置時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組拔管時、術后3個月時正常控尿情況比較 兩組拔管時和術后3個月時正常控尿率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組生活質量評分比較 術前，兩組生活質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后，兩組生活質量評分均高于術前，且試驗組生活質量評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術中、術后并發癥發生情況 試驗組術中出現大出血1例，術后出現尿道狹窄1例、切口感染1例、吻合口漏4例，術中、術后并發癥發生率分別為2.78%（1/36）、16.67%（6/36）;對照組術中出現直腸損傷1例、腹膜損傷2例、大出血2例，術后出現吻合口漏、切口感染、尿性腹水、尿失禁各1例，術中、術后并發癥發生率分別為13.89%（5/36）、11.11%（4/36）。兩組術中、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（字2=1.636、0.465，P=0.088、0.496）。

3 討論

前列腺癌主要由前列腺腺泡細胞異常增生所致，發展緩慢，病程較長，是導致男性死亡的第二大原因。隨著我國生活水平的提高、人均壽命的延長、飲食結構的改變和診療技術的進步，患病人群呈逐年擴大趨勢[6-8]。腹腔鏡下前列腺癌根治術可放大術野，實施精細操作，防止機體組織受到損傷，減少術中失血量，利于患者術后恢復，是臨床治療前列腺癌的首選術式[9-10]。腹腔鏡手術途徑包括經腹腔、經腹膜外兩種，其中經腹腔途徑治療中將膀胱前腹膜返折打開后，可游離至前列腺，將前列腺切除;而經腹膜外途徑治療時，人工創建一個空間至膀胱前間隙于腹膜前，可游離至前列腺，并將其切除[11-14]。

本研究結果顯示，試驗組手術用時、住院時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、導尿管留置時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;術后，兩組生活質量評分均高于術前，且試驗組生活質量評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組拔管時和術后3個月時正常控尿率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組術中、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。提示兩種途徑下腹腔鏡手術治療前列腺癌安全性、控尿效果相當，但經腹膜外途徑對患者造成的創傷更小，能夠減少術中失血量，縮短術后恢復時間。鄧思文等[15]對前列腺癌患者分別使用經腹腔和經腹膜外兩種途徑下腹腔鏡手術治療，結果顯示，經腹膜外途徑手術尿管留置時間、手術時間、術后胃腸功能恢復時間、住院時間均短于經腹腔途徑手術，且術中出血更低;兩種途徑并發癥發生率和術后控尿率、復發率無明顯差異，與本研究結果基本一致。經腹腔途徑治療能為術者提供足夠的操作空間和相對精確的解剖標志，可大范圍的清掃淋巴結，同時在實施尿管、膀胱吻合時，張力較小[16-17]。經腹膜外途徑可直接進入Retzaius間隙，且手術操作在恥骨后間隙實施，尤其適用于腹部肥胖患者。經腹膜外途徑手術操作完全在腹腔外，可防止術中與腹腔臟器的直接接觸，對胃腸功能的干擾較小，利于患者術后恢復;而腹膜返折能將腹腔與盆腔相隔絕，減小腹腔臟器對手術操作的影響，能縮短手術操作時間，減少失血量，促進患者術后恢復[18-20]。與經腹腔途徑相比，經腹膜外途徑手術創面相對干凈，能加快吻合口愈合速度，縮短尿管拔除時間，縮短術后住院時間，進而減輕家庭經濟負擔。

綜上所述，經腹腔、經腹膜外途徑腹腔鏡手術治療前列腺癌的安全性、控尿效果相當，但后者對機體造成的創傷較小，利于縮短術后恢復時間，提高生活質量。

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（收稿日期：2019-10-18） （本文編輯：姬思雨）