腹腔鏡聯合膽道鏡治療難取膽道結石的療效觀察

唐亨力（廣東藥學院附屬第一醫院肝膽外科，廣東 廣州 510080）

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道疾病創傷小，手術時間短，很大程度的減少了手術風險性[1]；術后恢復快，平均住院時間短，術后用藥明顯減少，從而大大的降低了患者的醫療費用，因此成為了治療膽道疾病最為重要的方式[2]。2008年3月～2012年11月對147例難取性膽道結石患者分別采用傳統治療法（膽道鏡取石及開腹手術治療）和腹腔鏡與膽道鏡聯合治療法，比較其臨床治療效果，取得了顯著的成果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者147例，男52例，女95例；年齡23～61歲，平均（38.7±7.1）歲；病程0.3～7年，平均（3.2±2.4）年。所有患者經醫學影像學檢查均確診為膽道結石癥患者，147例患者中，膽囊結石5年以上患者42例，急性膽囊結石患者31例，膽道息肉患者12例，膽囊壁鈣化者9例。將患者隨機分為開腹手術治療組（對照組）73例，腹腔鏡與膽道鏡聯合治療組（試驗組）74例，兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組（開腹手術治療組）：術前腹部超聲定位，全身麻醉術下，于膽囊體表投影處做3.5～5 cm的切口，切開皮下組織，鈍性分離皮下腹部肌肉。開腹后，做常規探查，并提起膽囊，于膽囊底部做切口，在膽囊鏡直視下取石。對于難于取出或發生嵌頓的結石先行鏡下碎石后取出，術后膽囊探查、關腹。

1.2.2 試驗組（腹腔鏡與膽道鏡聯合治療組）：術前腹部超聲定位，全身麻醉術下，作小切口，切口處充入惰性氣體，形成氣腹，便于手術實施。膽囊探查確定是否保留膽囊，不保留者在腔鏡直視下，分離膽囊三角區，分出膽囊管，膽囊動脈，用鈦夾（或可吸收夾）夾閉，剪斷，用電凝鉤把膽囊從膽囊床上分離下來，取出體外。取石者則將膽囊提起，于膽囊底部做切口，在膽囊鏡直視下采用取石藍取石。細小結石可直接鹽水沖洗。結實較大者可切開膽囊后實施吸出或夾取出體外，術后膽囊探查、關腹。

1.3 統計學方法：采用SPSS 15.0軟件，對文中所得數據進行統計學處理和分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

開腹手術治療和腹腔鏡與膽道鏡聯合治療法治療難取膽道結石的治療效果：將兩組患者，分別采用開腹手術治療和腹腔鏡與膽道鏡聯合治療法治療，將其治療失血量、體重減輕百分比、第一次排氣時間、總住院時間及住院時總費用進行比較，結果見表1。從表1可以看出，兩組患者，分別采用開腹手術治療和腹腔鏡與膽道鏡聯合治療法治療后對比可見，試驗組在減少患者手術出血、第一次排氣時間、總住院時間、體重減輕百分比及住院時總費用方面均優于對照組，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療方法臨床效果比較（±s）

表1 兩組治療方法臨床效果比較（±s）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組別 例數 失血量（ml） 體重減輕百分比（%） 第一次排氣時間（d） 總住院時間（d） 總費用（元）試驗組 74 57±6① 4.2±1.8① 5±2① 6±3① 5180±170①對照組 73 196±33 9.7±3.2 13±4 15±5 5680±230

3 討論

根據中華醫學會膽道外科分會最新數據顯示，隨著人們生活水平的提高，自本世紀以來，我國膽道疾病的發病率逐年提升。目前國內，各種原因的膽道疾病人數約為上世紀90年代的3～4倍。單就膽石癥患者發病率便增高了約10%，60歲以上的中老年人膽石癥病發率高達18%左右。隨著生活水平的日益提高，人們的飲食結構發生了巨大的變化，食物脂質、蛋白質、卡路里攝取量的不合理是引起膽道疾病發生的重要原因[3]。此外，生活規律的改變也是引起膽道疾病的又一重要的原因[4]。

膽囊結石形成原因較為復雜，膽汁阻滯淤積、膽道系統反復的感染以及飲食結構的改變，食物中大量的脂質、蛋白質等都是造成膽囊結石的主要原因。膽道系統結石非手術治療不能改變膽道微環境，治療效果不理想，治療后易復發，因此臨床手術治療常常作為膽道結石的主要治療方法[4]。腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽道疾病創傷小，手術時間短，很大程度的減少了手術風險性；術后恢復快，平均住院時間短，術后用藥明顯減少，從而大大的降低了患者的醫療費用，因此成為了治療膽道疾病最為重要的方式[5]。

本次研究中，我們選取了我科的2008年3月～2012年11月收治的難取膽囊結石患者147例，分別采用開腹手術治療和腹腔鏡與膽道鏡聯合治療法治療。腹腔鏡與膽道鏡聯合治療時，我們指導患者取仰臥位，全身麻醉術下，作小切口，切口處充入惰性氣體，形成氣腹，74例患者均無不良反應。膽囊探查確定是否保留膽囊，不保留者在腔鏡直視下，分離膽囊三角區，分出膽囊管，膽囊動脈，用鈦夾（或可吸收夾）夾閉，剪斷，用電凝鉤把膽囊從膽囊床上分離下來，取出體外。取石者則將膽囊提起，于膽囊底部做切口，在膽囊鏡直視下采用取石藍取石。細小結石可直接鹽水沖洗。結實較大者可切開膽囊后實施吸出或夾取出體外，術后膽囊探查、關腹。我們發現，試驗組74例患者術間平均失血量為（57±6）ml，約為對照組的1/4，故通過腹腔鏡與膽道鏡聯合治療可大大的減少患者手術時出血休克等并發癥的發生。圍手術期間，試驗組患者體重減輕百分比為（4.2±1.8）%，遠低于對照組的（9.7±3.2）%。而第一次排氣時間（5±2）d、總住院時間（6±3）d及住院時總費（5180±170）元，均顯著優于對照組患者。

綜上所述，針對難取性膽道結石患者采用腹腔鏡與膽道鏡聯合治療法，可明顯降低患者手術時出血量，促進患者術后康復，減少患者圍手術期間不良反應，安全系數高，值得推廣。

[1] Geidie AA.Laparoendoscopic management of concomitant gall-bladder stones and common bile duct stones:what is the best technique[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(4):282.

[2] 陳德忠,詹志林,陳 云,等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石36例臨床體會[J].肝膽外科雜志,2011,19(5):361.

[3] Jakobsen HL,Vilmann P,Rosenberg J.Endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones during laparoscopic cholecystectomy is safe and effective[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(6):450.

[4] 陶 濤,石 剛,彭祥玉,等.腹腔鏡和膽道鏡聯合治療膽總管結石(附523例報道)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(8):649.

[5] 鄭民華,張 卓.腹腔鏡膽道探查的技術要點[J].肝膽外科雜志,2008,16(3):165.