自適應式生物反饋療法聯合口服復方聚乙二醇4000電解質散治療兒童出口梗阻型便秘的前瞻性隨機對照研究

王瑞鋒 周方 王歡 于志丹 李小芹

（河南省兒童醫院/鄭州大學附屬兒童醫院/鄭州兒童醫院消化內科/鄭州市兒童消化疾病重點實驗室，河南鄭州 450018）

便秘是兒童常見的排便功能障礙癥狀之一，兒童便秘的患病率在0.5%～32.2%［1-2］，其中功能性便秘為一種特殊情況下的排便延遲，伴有硬便梗阻、緊張感或疼痛感的非器質性疾病［3］，在兒科屬消化系統較為常見的疾病之一［4］，占兒童便秘的90% 以上［5］，在功能性胃腸道疾病中占29%［6］。 出 口 梗 阻 型 便 秘 （outlet obstruction constipation，OOC）是目前兒科最常見的一種功能性便秘，常呈慢性頑固性便秘，可導致患兒食欲欠佳、厭食、睡眠欠佳、體重下降等［5］，需長期治療。疾病的痛苦、病程的漫長不僅嚴重損害了患兒身心健康，而且明顯降低了患兒及其家庭成員的生活質量，故亟需為其尋找合理而有效的治療方法。近年來國內外大量學者在對生物反饋療法治療成人OOC 的研究中發現其效果明顯優于單純藥物治療［7-8］，而至今關于應用生物反饋療法治療兒童功能性便秘或OOC 的研究國內外均較少。卜照耘等［9］采用生物反饋療法治療兒童OOC 總有效率達88.2%，認為生物反饋療法是兒童OOC的首選治療方法；Jarzebicka等［10］通過對飲食及藥物療法不敏感的功能性便秘患兒進行生物反饋治療，研究發現生物反饋治療對其具有良好的臨床療效；Palsson 等［11］復習了 1975～2003 年的 74 篇相關文獻，總結出生物反饋療法治療便秘的有效率為62.4%，對OOC患兒的治療效果較好，但其均未采用對照研究；另外鄔怡怡等［12］報道治療成人OOC，自適應式生物反饋模式療效優于固定式生物反饋模式，且其還報道自適應式生物反饋模式治療成人OOC 效果優于復方聚乙二醇電解質散［13］。然而目前尚未發現有關應用自適應式生物反饋模式治療兒童OOC 的療效報道，故本研究采用前瞻性隨機對照方法，探討自適應式生物反饋療法聯合口服復方聚乙二醇4000 電解質散在兒童OOC 治療中的臨床效果及優缺點，希望能為兒科臨床提供參考，為OOC患兒更好地解除病痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取 2019 年 6 月至 2021 年 5 月于我院診治的168例OOC患兒為研究對象，按來院就診次序隨機分成試驗組和對照組，每組84 例（利用PASS 15 軟件計算得到試驗組和對照組樣本量n1=n2=67 例，考慮到無法耐受和堅持治療而退出的情況，依據退出率20%計算，則需樣本量n1=n2=67÷0.8≈84 例）。納入標準：6～18 歲，符合2016 年兒童功能性胃腸病羅馬IV 標準中兒童和青少年功能性便秘診斷標準［14］，頑固性便秘者行鋇灌腸造影等檢查排除結直腸和肛門等器質性疾病，經結腸傳輸試驗、肛管直腸測壓證實為OOC；排除標準：既往有腹部手術史或骨盆區外傷史，患有腸梗阻、腸易激綜合征、嚴重代謝性疾病及心腦血管、肺、肝、腎等慢性疾病，合并疾病用藥可能影響胃腸動力和便秘癥狀（如解痙劑、鈣離子拮抗劑、嗎啡類等）者。試驗組采用自適應式生物反饋療法聯合口服復方聚乙二醇4000 電解質散治療，最終因無法耐受口服復方聚乙二醇4000 電解質散（出現惡心、嘔吐、腹部不適、腹脹、電解質紊亂、脫水等）及無法堅持自適應式生物反饋療法治療8周退出11例，余73例；對照組僅采用口服復方聚乙二醇4000 電解質散治療，因無法耐受口服復方聚乙二醇4000 電解質散治療8 周退出2 例，余82例。試驗組男41例，女32例，年齡6～15歲，平均年齡（9.5±2.8）歲，病程2～63 個月，平均病程（20±14）個月；對照組男47 例，女35 例，年齡6～15.2歲，平均年齡（9.2±2.8）歲，病程2～73個月，平均病程（18±16）個月；兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（2022-K-008）及患兒和/或監護人知情同意。

1.2 自適應式生物反饋治療

采用寧波邁達公司生產的型號為GAP-24A的8通道帶球囊的測壓導管、液態水灌注液壓生物反饋訓練系統進行治療。該儀器可選擇自適應式生物反饋和固定式生物反饋兩種模式，其中前者是為患兒設定一個壓力參數值進行排便訓練，每次設定的目標壓力參數值是根據每位患兒每次所測的直腸和肛管壓力（mm Hg）上升或下調20%所得，達目標參數值后訓練參數自動再上升或下降20%，直至達到正常直腸壓和肛管壓。治療過程如下：（1）訓練前通過圖片向患兒及家長解釋肛管和直腸的解剖特點、正常的排便機制和OOC 發生的原因，同時介紹生物反饋療法的基本原理；（2）治療系統中肛管和直腸壓分別由2個卡通形象（不同顏色的小烏龜）代表，患兒可通過顯示器上小烏龜的運動情況了解自己肛管和直腸壓的變化情況；（3）治療階段讓患兒排空大便后右側屈膝臥位，將測壓導管插入患兒肛管和直腸，根據顯示器上曲線圖插入合適深度5～9 cm，直腸測壓管分別將肛管壓和直腸壓轉化為電信號出現在顯示器上，協助患兒識別顯示器上靜息、收縮和模擬排便時的信號特征，先讓患兒認識肛管、直腸和腹肌運動的正常壓力圖像，指出排便時的異常收縮情況及異常壓力圖像，再指導患兒學會并掌握增加腹內壓、收縮和放松肛管的動作要領，做出正確的排便動作，使其排便時的壓力圖像盡可能接近正常。自適應式生物反饋訓練在我院胃腸動力室進行，療程為8周，每周2次，每次30 min。

1.3 復方聚乙二醇4000電解質散治療

復方聚乙二醇4000電解質散由舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司生產（商品名：舒泰清，批準文號：國藥準字40203H004）。取舒泰清A、B兩劑各1 包，同溶于125 mL 溫水中成溶液，每天一次性口服125～250 mL溶液，療程8周。

1.4 觀察指標

觀察并比較試驗組和對照組患兒治療前與治療4 周、8 周時的臨床癥狀總積分和總有效率。臨床癥狀總積分參照功能性胃腸病羅馬Ⅳ標準［15］制定的積分法（表1），包括排便間隔時間、排便困難/費力、排便下墜/不盡感、腹脹和大便性狀5 項指標，其中大便性狀根據Bristol分型［16］，1型為堅果狀硬球；2型為成塊但呈臘腸狀；3型為臘腸狀，表面有裂縫；4 型為表面光滑，柔軟似臘腸；5 型為軟團狀；6型為糊狀便；7型為水樣便。

表1 臨床癥狀積分標準

臨床療效標準［17］：有效率（%）=［（治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分］×100%。有效率≥75%為療效顯著；50%～＜75%為療效較好；25%～＜50%為療效一般；＜25%為療效差；總有效率（%）=［（療效顯著例數+療效較好例數+療效一般例數）/總例數］×100%。

1.5 統計學分析

應用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀總積分

治療前和治療4周時兩組臨床癥狀總積分差異無統計學意義（P＞0.05），而治療8 周時試驗組臨床癥狀總積分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后便秘臨床癥狀總積分比較（，分）

表2 兩組治療前后便秘臨床癥狀總積分比較（，分）

images/BZ_40_1284_2892_1612_2955.pngimages/BZ_40_1612_2892_1822_2955.png82 73images/BZ_40_1284_3073_1467_3191.png對照組試驗組images/BZ_40_1467_3073_1822_3191.png10.2±2.5 10.4±2.7images/BZ_40_1822_3073_2033_3191.png治療4周4.6±1.7 4.4±1.5治療8周4.9±1.7 2.4±1.1 10.641 0.001

2.2 兩組治療后臨床總有效率

治療4周時兩組臨床總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05），而治療8 周時試驗組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療4周和8周時臨床總有效率比較［例（%）］

3 討論

排便依靠腹部力量和盆底肌的松弛來進行，如果盆底肌收縮異常和/或直腸壓力不足就會引起OOC。目前OOC 治療手段多樣，包括藥物和非藥物干預，藥物中復方聚乙二醇4000 電解質散劑作為聚乙二醇4000 與電解質的復方制劑，屬于容積性瀉劑和潤腸劑，是便秘患兒的一線治療藥物［18］，但單獨使用療程長，易產生依賴、耐藥；非藥物治療中，存在對患兒和家長的教育、心理行為治療執行困難且依從性差，很多患兒偏食挑食使飲食治療難以實行，對學習成績的過度重視導致體育運動少，自行灌腸操作難度大且僅能暫時幫助通便，手術治療創傷大等缺點，而生物反饋療法不存在這些缺點。

生物反饋治療是一種行為療法，利用各種技術以視聽覺的形式顯示體內某些生理活動，通過指導和自我訓練有意識地控制這些生理活動，達到阻止某種病理過程、促進機能恢復的目的［19］。生物反饋治療強調人的主觀能動性，通過反復訓練逐漸緩解腹部和盆底肌的矛盾收縮，恢復正確的排便動作，盡力做到協調順暢排便，同時也可使下丘腦和大腦皮質局部神經和體液發生改變，形成新的反饋通路，改善腸道功能及心理狀態［20］。由上可見生物反饋治療與OOC的發病機制更吻合，更適于治療OOC。2013 年美國胃腸病協會、2019年中國慢性便秘專家共識意見均提出生物反饋是OOC的首選治療方法［8，18］。

數年來國內外多采用傳統的固定式生物反饋模式，患者可能因訓練參數過大而放棄治療，或因訓練參數過小達不到治療作用。早在2008 年Rao［21］就提出生物反饋治療應遵循個體化原則，自適應式生物反饋療法就是一種個體化的治療模式，鄔怡怡等［12］對88例OOC患者的研究發現應用自適應式生物反饋治療OOC 療效優于固定式生物反饋。本研究中我們還發現這種個體化治療模式每次訓練均可使患兒獲得成功感，提高了依從性，有助于提升療效。

本研究顯示，治療4周時試驗組臨床癥狀總積分、臨床總有效率與對照組比較差異均無統計學意義，而治療8周時差異均有統計學意義，提示兒童OOC 采用自適應式生物反饋療法聯合口服復方聚乙二醇4000 電解質散治療8 周比單純口服復方聚乙二醇4000 電解質散8 周效果更好，即在口服復方聚乙二醇4000 電解質散的基礎上加用自適應式生物反饋療法且堅持足夠的療程能明顯提高療效。另外也發現試驗組治療8周比治療4周臨床癥狀總積分進一步減少，臨床總有效率進一步提高，而對照組則相反，說明隨著療程的延長自適應式生物反饋療法聯合口服復方聚乙二醇4000 電解質散治療兒童OOC 療效會進一步提高和持久穩定，這與成人類似研究［7-8，13］結果一致，更加充分說明自適應式生物反饋療法的作用及良好效果，可有效避免疾病復發和治療失敗。對照組臨床總有效率下降考慮可能與部分患兒對復方聚乙二醇4000電解質散逐漸產生耐藥性有關。

本研究中，少數口服復方聚乙二醇4000 電解質散的患兒出現并發癥和不良反應，包括脫水、電解質紊亂、惡心、嘔吐、腹部不適等，而采用自適應式生物反饋療法的患兒均未出現腸出血、穿孔、感染等創傷和不良反應，提示自適應式生物反饋療法對兒童來說不易加重機體負擔，比較安全，且操作簡便，可門診隨治隨走；另外目前的生物反饋治療系統將壓力信號設計成兩個卡通形象，比過去單一枯燥的壓力曲線更能增加患兒的興趣，提高其依從性，可見自適應式生物反饋療法適用于兒童群體，值得推廣應用。但是本研究中試驗組少數患兒因無法配合和堅持治療而退出研究，這也提示生物反饋療法不僅需患兒有一定的理解力和良好的配合度，而且需能堅持足夠的療程，年齡較小的患兒難以配合，個別患兒較難堅持，這體現出生物反饋療法應用于兒童的局限性所在，可隨著科學技術的發展進步和我們的不斷努力，相信會克服這些局限性而出現適用于小年齡兒童、短程可取得良好效果的生物反饋療法。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。