醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀與改善對策

□文｜桂瑾

醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)務人員與患者在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定的治療關(guān)系，是人際關(guān)系在醫(yī)療情境中的一種具體化形式，是貫穿整個醫(yī)學發(fā)展、醫(yī)療活動開展始終的核心，也是醫(yī)療人際關(guān)系中最為關(guān)鍵的。

醫(yī)患糾紛的成因

（一）醫(yī)療資源分配不合理及醫(yī)療保障體系不完善

一方面，隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療保障體系也在不斷完善，目前以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保為主的醫(yī)療保障逐步向前發(fā)展，這是新醫(yī)改的可喜成果。近年來，盡管我國基本醫(yī)療保險涵蓋的參保人數(shù)不斷增加，但相對于發(fā)達國家仍是落后的，據(jù)《2010年中國居民生活質(zhì)量調(diào)查報告》中的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療保險在城市、縣鎮(zhèn)和農(nóng)村的覆蓋率分別是43.8%、28.30%和7.5%，大病醫(yī)療保險的覆蓋率分別為39.80%、7.2%和3.3%，這表明，這種全民性設(shè)計的醫(yī)療保險體系還沒有將全社會納入進來，公民還沒有完全公平的享受到應有的醫(yī)療保障。在2000年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的世界各國醫(yī)療衛(wèi)生體系績效排名中，我國在醫(yī)療籌資公平性指標中名列199個會員國中的倒數(shù)第4位。[1]

另一方面，在醫(yī)療保障體系中各種醫(yī)保對于不同疾病的消費限額的確定不夠科學，導致患者有可能遇到病看一半費用卻已達到限定額度的尷尬境地，這無疑會讓患者對醫(yī)方產(chǎn)生不滿和誤解。與此同時，各種類型的醫(yī)保間也存在著報銷方式、報銷流程、報銷比例的不同，這表明社會各階層的人群享受到的醫(yī)療保障服務是不公平的，部分患者自己任然要負擔較大一部分醫(yī)療費用。如果患者需要跨省就醫(yī)，由于各地區(qū)的報銷政策、報銷比例和藥品目錄都各不相同，這就造成了醫(yī)保報銷過程將會更加復雜，實際能報銷的醫(yī)療費用也會更加有限。

（二）醫(yī)院服務質(zhì)量不到位及醫(yī)療技術(shù)的局限性

一方面，醫(yī)療體制的變革給我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來了很大的發(fā)展，隨著醫(yī)療機構(gòu)整體規(guī)模和技術(shù)的不斷提高，人們需求的不斷提高，醫(yī)療服務水平也有了較大的提高，但是競爭機制、所有制結(jié)構(gòu)以及管理體制上的的諸多因素使醫(yī)務工作者的積極性未被提升到相應的高度，因此將公立醫(yī)院不斷地推向市場勢必會影響到其公益性的性質(zhì)，進而影響其服務的水平。

另一方面，隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學事業(yè)也在不斷進步，但是醫(yī)學領(lǐng)域仍未被完全探知，雖然醫(yī)學的輔助檢查技術(shù)越來越先進，但仍不能保障醫(yī)務人員的診療活動不會出現(xiàn)任何偏差。由于醫(yī)療資源分布缺少合理性和均勻性，患者只愿意去綜合實力較強的大醫(yī)院和專科醫(yī)院就診，這樣的結(jié)果就造成了在綜合型三甲公立醫(yī)院醫(yī)護人員每日都要接診大量的病患，門診醫(yī)生平均每半天要接診50人次的患者，這個數(shù)據(jù)遠高于全國醫(yī)生接診4.5個人的水平，住院部的醫(yī)生每天要早晚查房、開醫(yī)囑、寫病歷，外科醫(yī)生還需手術(shù)開刀，他們常年超負荷工作，同時又肩負著醫(yī)療、科研、教學等多項工作，所以工作風險高、壓力大，出錯幾率也隨之增高。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研報告中顯示，有近一半（48.51%）的醫(yī)療工作人員對目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿意，而滿意的僅有19.02%。[2]

（三）患者醫(yī)學知識的欠缺及對治療期望值較高

醫(yī)學作為一門生命科學，是及其嚴謹和復雜的科學，是經(jīng)過長期的抗爭與積累得到的知識。可是，患者在高度自我的狀態(tài)之下，只關(guān)注疾病治愈與否，并不會對疾病的整個過程詳細考慮，這就導致患者很難理解醫(yī)務工作者，同時患者的維權(quán)意識加強了，這說明我國公民也隨社會的發(fā)展在進步，可是公民的法律意識并沒有達到一個較高的水平，僅表現(xiàn)在對個人權(quán)益的強調(diào)層面，所以患者常常對醫(yī)務工作者提出難以接受的要求，甚至拖欠醫(yī)療費用，由于行為方式、文化層次等個體差異性使得患者在遇到問題時不能以合理的方式和正確的途徑處理問題，導致失掉了對維權(quán)的把握度，嚴重時還會產(chǎn)生醫(yī)鬧事件。[3]

（四）部分媒體及從業(yè)人員負面報道造成的輿論錯誤導向

經(jīng)濟高速發(fā)展和社會人文滯后使社會很多領(lǐng)域出現(xiàn)了各種難題，尤其是作為民生話題，與百姓息息相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)頗受大眾關(guān)注。媒體作為大眾獲取信息的一個重要渠道，一方面起到宣傳、頌揚、監(jiān)督醫(yī)療行業(yè)的作用，另一方面卻起到負面效應，為了吸引大眾眼球，獲得高度的社會關(guān)注度而有意放大甚至虛假報道，嚴重損壞了醫(yī)院和醫(yī)務工作者的職業(yè)形象。還有一部分媒體人由于缺乏醫(yī)療專業(yè)知識，當問題出現(xiàn)時，在沒有深入了解整個醫(yī)療事件的情況下盲目站在患者一方，造成錯誤的輿論導向，過分的強調(diào)患者的弱勢地位，對少數(shù)醫(yī)務工作者的不良行為夸大報道，甚至殃及整個醫(yī)療行業(yè)中的醫(yī)務人員，使原本應該站在同一線上積極面對病魔的醫(yī)患雙方變成對立群體，導致矛盾的增加。[4]

醫(yī)患關(guān)系的改善對策

（一）從醫(yī)院角度

加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)可以提升醫(yī)療單位的整體形象，樹立良好的社會典型，是提高綜合實力、帶來社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)鍵一步，更是從根本上解決醫(yī)患糾紛的積極行為。

1. 加快醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)步伐

一是內(nèi)化于心，提高醫(yī)務人員思想認識水平。醫(yī)德首先需要內(nèi)化于心，通過道德體驗、道德實踐去領(lǐng)悟和理解，然后再外化于行投身實踐。醫(yī)學不僅是對疾病的治療，更需要體現(xiàn)對患者的關(guān)愛和照料。醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)是建立良好的醫(yī)患關(guān)系的前提，高尚的醫(yī)德醫(yī)風可以使醫(yī)療機構(gòu)具有良好的整體職業(yè)形象，增加患者的滿意度和信任感，每一個醫(yī)務人員都應當對博愛精神、奉獻精神和對醫(yī)學技術(shù)的無止境追求有一個深刻的認識。[5]

二是嚴格操守，開展醫(yī)療工作者職業(yè)道德教育，幫助其樹立正確的人生觀和價值觀。建議不定期進行全體職工職業(yè)道德教育，利用例會或組織專門的講堂，教育全體醫(yī)務人員對醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)要在思想上加強認識，行動上積極作為，使得醫(yī)務人員在不斷的教育與自我教育中樹立正確的人生觀以及無私奉獻、愛崗敬業(yè)的精神，培養(yǎng)高尚的道德情操，堅定為民行醫(yī)，救死扶傷的理念，一切為患者著想。

三是嚴格把關(guān)，建立科學考評機制。把醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風考核列入年度考核范圍，加強考核力度，使考核結(jié)果與職稱晉升、工作業(yè)績、評先選優(yōu)直接掛鉤，形成崇尚醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的良好氛圍。醫(yī)院管理實行重獎重罰及激勵機制。

2. 建立醫(yī)患和諧溝通機制[6]

一是樹立以人為本的科學服務理念。以患者為中心，醫(yī)務人員在與患者溝通時首先要關(guān)注患者的自然屬性，其次是考慮患者還具有社會屬性，從客觀角度全面體會患者的感覺。在醫(yī)患溝通的過程中，醫(yī)務人員的目標就是要取得患者的高度信任，為此必須使得醫(yī)務人員在溝通時注重溝通技巧，使用得體的溝通方式，當然還要把握恰當?shù)臅r機。

二是徹底解決醫(yī)患信息的不對稱。完善藥品、醫(yī)療服務價格公示制度，改善信息不對稱情況的有效途徑包括：第一，醫(yī)療服務機構(gòu)要創(chuàng)新向患者公開價格的模式。醫(yī)療機構(gòu)應當依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)實行價格公示的規(guī)定》，對所提供的醫(yī)療服務項目的名稱、價格、批準文件、政府指導價及實際執(zhí)行價格等有關(guān)信息通過各種傳播介質(zhì)，如醫(yī)院電子顯示屏、工作公示欄、藥品價目表、科室公示牌和費用結(jié)算清單等形式向患者進行有效公示。第二，醫(yī)療機構(gòu)要對價格公布實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整。在藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務價格發(fā)生變化時，要及時調(diào)整信息內(nèi)容，關(guān)鍵是要按公示的價格進行規(guī)范收費。第三，查詢系統(tǒng)必須實現(xiàn)信息化管理，對患者的醫(yī)療費用清單全部實行“公開制”。增加醫(yī)療服務與藥品收費的透明度，使醫(yī)療服務機構(gòu)的各種亂收費的行為得到有效遏止，并且實現(xiàn)實時費用查詢。第四，公開醫(yī)療費用清單的最終目的是要向社會公眾公示各類醫(yī)療機構(gòu)服務標準及醫(yī)療費用等信息，指導患者理性選擇就醫(yī)。

三是在診療全過程中均需加強有效溝通。首次溝通：一般疾病，主管醫(yī)師要及時將患者病情、初步診斷、治療方案以及進一步治療方案與患者進行溝通交流。護理人員在病人入院12小時內(nèi)要介紹醫(yī)院住院須知等相關(guān)情況，將把溝通情況作為護理記錄的主要內(nèi)容。縮短醫(yī)患之間的距離，延伸醫(yī)院服務領(lǐng)域，為促進醫(yī)患雙方融洽的醫(yī)患關(guān)系打下堅實的基礎(chǔ)。

3. 切實提高醫(yī)療診療水平

一是著力提高診療水平。醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)方治療疾病的能力關(guān)聯(lián)度極高。通常醫(yī)療糾紛的發(fā)生都是患者的疾病沒有達到預期的治療效果。提高醫(yī)務人員的診療技術(shù)水平，增強為患者解除病痛的能力是醫(yī)院建設(shè)的首要之舉。要通過鼓勵醫(yī)務人員自身學習和高年資醫(yī)生的傳幫帶，通過派出人員到技術(shù)先進的醫(yī)院進修學習，參加新技術(shù)學習班培訓等方式，提高醫(yī)生業(yè)務水平。建立以醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量為基礎(chǔ)的考核體系，重視醫(yī)生德、能、勤、勞的全面考核并將其進行制度固化。[7]

二是將人性化服務貫穿診療始終。在患者入院起，讓患者在承受病痛的同時，減少就醫(yī)困難。如醫(yī)院可在門診大廳增設(shè)各類服務臺，幫助患者了解診斷程序，找對科室，減少不必要周折。在就醫(yī)高峰時刻，增設(shè)巡診協(xié)助人員，攙扶病人檢查等，減少醫(yī)生負擔，縮短患者等待和就診時間。開通熱線電話，提供網(wǎng)站、短信等提醒服務，便捷患者就診。

三是規(guī)范手術(shù)管理，強化風險意識。第一，要根據(jù)診斷要點，合理確定手術(shù)方案，充分做好術(shù)前準備。對病情的分析要客觀、全面和系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上權(quán)衡利弊，確定是否需要手術(shù)。如需手術(shù)，要經(jīng)過認真的術(shù)前手術(shù)方案的選擇，正確判斷的手術(shù)方式和手術(shù)時機，當然還要準確預測手術(shù)效果、對可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，要有針對性的預防措施。第二是術(shù)前談話不能走過場，不能模式化。術(shù)前談話是患者手術(shù)前經(jīng)歷的重要程序，應根據(jù)病情和術(shù)前討論的意見確定談話內(nèi)容，要客觀清楚地介紹病情，簡單、通俗、易懂地講解手術(shù)方案，最重要的是要通過客觀真實地預測手術(shù)后果、完整地介紹可能的并發(fā)癥，爭取患者的理解。通過溝通注意事項，來引導患者的主動配合。

（二）從患者角度

1. 提高患者文化素質(zhì)

民眾對醫(yī)學科普知識的僵乏以及對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)過高的期望是醫(yī)患關(guān)系緊張的首要原因。因此，患者應該提高自身的科學文化素質(zhì)，通過有效途徑了解基本醫(yī)學知識，提高對健康生活的認識，了解醫(yī)學的風險性和局限性。醫(yī)學常常要面對各種不確定的障礙，面臨著許多無法解決的疾病問題。而且疾病的治療是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，同樣的疾病發(fā)生在不同的個體，由于個體差異和疾病的發(fā)展程度等因素影響，治療的效果必然不一樣。因此，患者有責任正確認識醫(yī)學科學的風險性和局限性，要求所有疾病都能治愈是不現(xiàn)實的。

2. 加強醫(yī)患雙方診療互動行為

疾病治療是醫(yī)患雙方共同的責任。隨著社會的進步，信息技術(shù)的發(fā)展，健康問題越來越受到人們的關(guān)注，在普及醫(yī)學健康知識后，人們應該更加注意關(guān)注自己和家人的健康，改變不良的生活方式和飲食習慣，在疾病來臨時積極應對并配合醫(yī)生進行診斷和治療。通過醫(yī)患雙方之間的共同參與和相互配合，在疾病的診斷過程和疾病的治療過程中，患者不再是被動接受，而是客觀的知悉情況、主動參與治療、理性進行選擇、積極的遵守醫(yī)囑，不再是將自己的健康被動全盤交給醫(yī)生。[8]患者就醫(yī)時就應當從醫(yī)務人員的角度進行換位思考，尊重醫(yī)務人員的人格，尊重他們的辛勤勞動。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，首先必須要尋求恰當?shù)姆椒ūM快解決問題，理性處理矛盾。當下，還應加強公民個人尤其是患者自身的思想道德建設(shè)，提高患者及其家屬的就醫(yī)道德，切實維護醫(yī)療工作者的合法權(quán)益。

3. 對患者進行心理疏導

首先要建立友好關(guān)系，要讓患者在與醫(yī)生交往和信息傳遞的過程中，建立信心并產(chǎn)生心理信賴，這種對醫(yī)生的信賴又可以增強其康復的自信心。醫(yī)生則要找出問題的癥結(jié)，努力與患者合作，幫助他們查明心理障礙、心理危機和心身疾病的根源。當患者對病情有了客觀正確的認識，不論是膚淺的還是本質(zhì)的，都會引起患者對醫(yī)生的信任，解決其心理上的疾病障礙問題。其次，醫(yī)生對患者敘述的問題和看法，要認真傾聽，不要立即評論，更不要表現(xiàn)出漠不關(guān)心，要處處營造輕松愉快的氣氛。最后是制定解決方案，引導患者主動、輕松地通過聯(lián)系自己的實際病情聽取醫(yī)生的解答和疏導，鼓勵患者對醫(yī)生的講解、處理方法等提出不同的意見，通過質(zhì)疑來提高和強化患者心理素質(zhì)，由此轉(zhuǎn)化為自身力量和主動應對疾病的勇氣。

4. 引導患者尊重他人遵紀守法

患者由于病痛的折磨使其心理產(chǎn)生焦慮，由于醫(yī)方的態(tài)度不好或解釋不到位就非常容易激化矛盾，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。注重患者心理情緒的疏導十分必要，心理疏導可以通過第三方調(diào)解機構(gòu)進行，把醫(yī)患矛盾引向院外，患者到第三方調(diào)解機構(gòu)可以免費咨詢、免費調(diào)解矛盾，為患者提供“說話的地方”。當今是法制社會，簡單粗暴的行為是為法律所不齒的，并且會受到法律的制裁。患者應當遵守法律法規(guī)，按照正規(guī)的渠道去解決相互之間的問題和矛盾，這不僅僅是對法治社會的尊重，也是-彼此的尊重，更是取得社會信任和理解的正常溝通渠道和意志，只有懂法、守法才能合理的維護自己的合法權(quán)益。

（三）從社會角度

1. 構(gòu)建完善的醫(yī)患糾紛的訴訟外調(diào)解機制

一是明確醫(yī)療糾紛調(diào)解與協(xié)商的程序、實質(zhì)要件以及調(diào)解協(xié)議書的生效要件，這需要從立法上加以明確。而定期匯總醫(yī)患糾紛的處理情況、醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書，這是從行政手段上加強對醫(yī)療糾紛協(xié)商解決有效性的監(jiān)督檢查。當然還要放寬對醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議書的立案審查標準體系，對調(diào)解后又重新提起訴訟的醫(yī)患糾紛案件的再次立案要件進行嚴格把關(guān)，這是重要的司法保障。

二是建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解制度。目前的醫(yī)患糾紛調(diào)解主要通過衛(wèi)生行政機關(guān)的和人民調(diào)解委員會調(diào)解兩種途徑，這兩種調(diào)解模式的前提都必須取得醫(yī)患雙方一致同意，這樣的醫(yī)患糾紛調(diào)解成功率實際上并不高。從醫(yī)療糾紛較高和調(diào)解率來看，仲裁途徑其實并不適合，所以只能建立具有仲裁特性的“醫(yī)療糾紛訴前調(diào)解制度”。

三是成立專門的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會。該項的建立在于給糾紛當事人提供有效的申訴途徑，開拓醫(yī)患糾紛的訴訟外解決途徑。在管理和監(jiān)督模式的選擇上，建議交司法行政部門管理，由衛(wèi)生行政機關(guān)給予一定的協(xié)助。調(diào)解員應該包括法律專家、醫(yī)學專家，也包括衛(wèi)生行政人員和司法行政人員。在實際操作方面，主要探索兩種有效模式：一種由機構(gòu)對調(diào)解員進行自主選擇，兩類人群必須參加，即有醫(yī)療糾紛所涉及專業(yè)的醫(yī)學專家和與處理醫(yī)患糾紛有關(guān)的法律專家；另外一種模式是由調(diào)解雙方自主選擇調(diào)解員，實行交叉選擇，由醫(yī)療服務機構(gòu)方選擇法律方面的專家，而由患者來選擇醫(yī)學專家。有效處理危機的關(guān)鍵在于危機尚未失控的時候，采取有效手段，及時干預化解矛盾。

2. 引導建立正確的輿論導向

一是堅持正確的輿論導向。新聞媒體應多宣傳國家法律法規(guī)及醫(yī)學科普常識，加大對醫(yī)療服務的風險性、不確定性的宣傳。全面、客觀、真實地報道醫(yī)患糾紛，讓社會正確認識和了解醫(yī)患糾紛。積極引導公眾更加信任和理解醫(yī)務人員、醫(yī)院，肯定醫(yī)務人員的辛勞付出，增強社會公眾對醫(yī)院及醫(yī)務工作者的理解和信任度。

二是政府要加強對新聞媒體的監(jiān)管。規(guī)范媒體的新聞報道，積極正確引導新聞媒體，糾正其在醫(yī)患糾紛認識上的片面甚至是錯誤的認識，避免一味的攻擊醫(yī)療服務機構(gòu)，大肆渲染醫(yī)務人員的負面形象。加強與媒體的溝通，通過溝通讓媒體工作者真正了解醫(yī)護人員的工作，正面報道醫(yī)護人員的事跡，共同推進醫(yī)學事業(yè)向健康方向發(fā)展，切實保障醫(yī)患雙方的合法利益。

3. 建立有效的醫(yī)療訴訟制度

醫(yī)患糾紛處理中的舉證責任倒置制度遵循了公平原則，在責任分配時充分考慮到患者的弱勢地位。如2002年實施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中規(guī)“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。醫(yī)療舉證責任倒置制度后，醫(yī)方需要承擔主要舉證責任，但并不意味患方就可以不承擔任何責任，筆者建議，患方還是應當承擔適當?shù)呐e證責任，比如應當提供其在醫(yī)院就診時的病歷記載及輔助檢查資料等，以利于法官有效取證，公正判決。因為這項法律制度的出臺客觀產(chǎn)生了一定的負面影響，直接后果是使得醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中出現(xiàn)采取保護性診療活動，為了遏制此現(xiàn)象，政府應加強對醫(yī)療服務機構(gòu)的監(jiān)管，制定有效的法律、法規(guī)，明確規(guī)定各種適用藥品及進行醫(yī)學檢查的適用范圍。