心臟雜音和POX在先心病篩查中的作用

蘇翠敏 林利平 蔡紅珠 陳蘋蘋 洪楊文 鄭少茹

【摘要】 目的：探討心臟雜音聽診和經皮血氧飽和度測定（POX）在新生兒先天性心臟病（CHD）篩查中的作用。方法：選取2016年1月-2017年12月本院產科出生的活產新生兒5 564例為臨床研究對象進行CHD初篩，篩查陽性病例均給予超聲心動圖檢查作為診斷金標準，評價心臟雜音聽診和POX對CHD診斷的靈敏度、特異度、正確指數、似然比、符合率和預測值。結果：1 146例篩查陽性，心臟雜音靈敏度為95.00%，特異度為17.40%;POX異常靈敏度為13.33%，特異度為97.42%;心臟雜音+POX異常的特異度、陽性似然比、符合率及陽性預測值均高于心臟雜音、POX異常，而靈敏度低于心臟雜音、POX異常。結論：心臟雜音聯合POX可以準確和快速地篩查新生兒CHD。對篩查可疑CHD病例行超聲心動檢查，可早期發現和診斷CHD，提供有效干預的時機，可以降低新生兒死亡率和提高新生兒生存質量。

【關鍵詞】 心臟雜音 血氧飽和度 先天性心臟病 篩查 新生兒

[Abstract] Objective： To investigate the role of heart murmur and pulse oximetry （POX） in the screening of neonatal congenital heart disease （CHD）. Method： A total of 5 564 live birth neonatal in obstetrics from January 2016 to December 2017 were selected as clinical subjects for CHD preliminary screening， screening positive cases were all given echocardiography as the gold standard for diagnosis. The sensitivity， specificity， correct index， likelihood ratio， coincidence rate and predictive value of heart murmur auscultation and POX in diagnosis of CHD were evaluated. Result： 1 146 cases were screened positive. The sensitivity was 95.00% and the specificity was 17.40% of heart murmur. The sensitivity was 13.33% and the specificity was 97.42% of the abnormality of POX. The specificity， positive likelihood ratio， coincidence rate and positive predictive value of heart murmur +POX abnormalities were all higher than those of heart murmur and POX abnormalities， but the sensitivity were lower than those of heart murmur and POX abnormalities. Conclusion： Heart murmur combined with POX can accurately and rapidly screen neonatal CHD. The screening suspected CHD cases for echocardiography can early detection and diagnosis of CHD， provide an opportunity for effective intervention， which can reduce neonatal mortality and improve neonatal quality of life.

[Key words] Heart murmur Pulse oximetry Congenital heart disease Screening Neonatal

First-authors address： Jinjiang Municipal Hospital， Jinjiang 362200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.039

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD），簡稱先心病，是最常見的先天畸形，占活產新生兒的6‰～10‰。嚴重復雜心臟畸形，如不經治療，30%在生后1個月夭折，60%在1歲以內死亡。目前國內外對CHD的治療已取得了很大的進展，許多復雜心臟畸形的患兒在出生后不久即可根治，手術存活率已明顯改觀，因此，早期診斷對指導治療，減少圍生期和新生兒死亡率具有重要價值[1]。掌握正確的臨床篩查方法，對于早期發現CHD，從而給予及時處理至關重要。本研究對本院產科2016年1月-2017年12月出生的活產新生兒CHD篩查情況進行了分析，尋求合適的新生兒先天性心臟病臨床篩查方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年12月本院產科出生的活產新生兒5 564例為臨床研究對象。所有新生兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 參與本課題研究者均經統一培訓，采取普查的方式，由經過培訓合格的兒科醫生對本院產科分娩的所有活產新生兒在出生后第1天至出院之前進行病史詢問、體格檢查和經皮血氧飽和度測定（POX）測定。有下列任何1項者為篩查陽性病例：（1）先心病家族史：指三代以內直系親屬有先心病患者;（2）呼吸困難：呼吸頻率>60次/min，深大呼吸，節律不規則等;（3）青紫：中心性發紺（口唇、結膜、甲床），差異性發紺（除外肺部疾患引起的，吸氧可緩解的發紺）;（4）特殊面容：各種染色體異常導致的綜合征;（5）心臟雜音：Ⅱ/Ⅵ級及以上;（6）其他先天性畸形：唇裂/腭裂、多指/多趾、脊柱裂、無肛、巨結腸、食道閉鎖、先天性白內障等;（7）POX值異常：POX值<95%或上下肢差異>3%。其中心臟雜音在新生兒出生后由2名以上兒科醫生連續3 d聽診聞及Ⅱ級及以上雜音確定為陽性;POX采用Masimo Radixal-7血氧飽和度監測儀。對篩查陽性病例進行超聲心動圖檢查，采用儀器為美國飛利浦HD11和飛利浦HD15，檢查人員為有超聲資質且經過超聲心動圖培訓的。心臟雜音+POX值異常陽性為兩項檢查均異常則診斷為陽性。

1.3 超聲心動圖診斷標準 心血管局部結構異常或出生后應閉合的通道未閉合等為CHD。主要包括室間隔缺損（VSD），房間隔缺損（ASD），動脈導管未閉（PDA），法洛氏四聯癥（TOF），肺靜脈異位引流（APVC），永存左上腔靜脈（PLSVC），主動脈弓離斷（IAA），大動脈轉位（TGA）。本研究沒有將3個月內動脈導管未閉、卵圓孔未閉及<5 mm的房間隔缺損歸為CHD。動脈導管大多在生后10～15 h內發生功能上關閉，約80%嬰兒于生后3個月，90%于生后1年內完成解剖上的閉合，若動脈導管持續開放，才診斷為PDA[1]。部分ASD和卵圓孔未閉在超聲聲像圖上表現相似，主要鑒別在于卵圓孔未閉可見卵圓孔瓣啟閉，但房間隔中缺損<5 mm的ASD和卵圓孔未閉很難鑒別，且隨著患兒的生長發育有自然愈合的可能性[2]。

1.4 觀察指標與判定標準 以超聲心動圖檢查結果作為診斷CHD的金標準，計算心臟雜音與POX異常對CHD診斷的靈敏度、特異度、正確指數、似然比、符合率和預測值。靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%;特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%;陽性預測值=真陽性例數/（真陽性例數+假陽性例數）×100%;陰性預測值=真陰性例數/（真陰性例數+假陰性例數）×100%;診斷符合率=（真陽性例數+真陰性例數）/（真陽性例數+假陰性例數+真陰性例數+假陽性例數）×100%;陽性似然比=真陽性率/假陽性率;陰性似然比=假陰性率/真陰性率;正確指數=靈敏度+特異度-1。

1.5 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本院產科出生的活產新生兒5 564例中，男3 070例，女2 494例，男女比例為1.23︰1;早產新生兒447例，足月以上新生兒5 117例;321例出生體重<2.5 kg，5 243例出生體重≥2.5 kg。1 146例新生兒篩查陽性，篩查時日齡1（1，2）d;出生平均胎齡（38.27±1.89）周;出生體重（3.10±0.54）kg。

2.2 CHD篩查結果 5 564例新生兒中篩查陽性病例1 146例，經超聲心動圖檢查確診CHD 60例，發病率1.08%（60/5 564），其中主要類型為VSD、PDA、ASD。60例CHD中有心臟雜音57例（95.00%），POX值異常8例（13.33%），均包括4例嚴重CHD（TOF、APVC、IAA、TGA），占6.67%（4/60），發病率為0.07%（4/5 564）。見表1。

2.3 心臟雜音和POX對CHD診斷價值 1 146例篩查陽性的新生兒中心臟雜音954例，確診57例;POX值異常36例，確診8例;心臟雜音+POX值異常24例，確診8例。心臟雜音+POX值異常特異度、陽性似然比、符合率及陽性預測值均分別高于心臟雜音與POX值異常。見表2。

3 討論

我國每年約有20多萬CHD患兒出生[3]。在全國出生缺陷人群監測和醫院監測中，CHD均排第1位，2007-2015年間，CHD均呈逐年上升的趨勢[4]。Wren等[5]研究顯示活產新生兒CHD發病率6.40‰，而延遲診斷或遺漏診斷CHD所導致的死亡占活產嬰兒的0.04‰～0.20‰，約25%重癥CHD新生兒未能得到及時診斷。要進一步降低CHD的死亡率，不僅必須及早發現和及時明確診斷，并且要不斷提高對新生兒CHD的診斷水平，應用有效可行的篩查指標，早期診斷和及時治療CHD，對提高新生兒生存質量和降低新生兒死亡率起著重要的作用。

本研究顯示，新生兒CHD發病率1.08%，發病率與文獻[6-9]研究一致。新生兒CHD類型前三位為VSD、PDA、ASD，與王金秀等[10]研究結果基本一致。本研究CHD新生兒中6例及時進行手術治療痊愈，3例嚴重CHD放棄治療死亡，而這3例患兒若進行手術治療也可有好的預后。早期診斷CHD，及時干預，可以降低新生兒死亡率和提高新生兒生存質量。

心臟雜音聽診簡便易行，且心臟雜音是識別CHD最常見的體征。但心臟雜音的產生可能是病理性，也可能是生理性。新生兒可有無害性心臟雜音。新生兒期4個常見的無害性雜音是新生兒肺血流雜音、暫時性的PDA收縮期雜音、暫時性的三尖瓣反流的收縮期雜音以及收縮期振動性無害性雜音。盡管無害性雜音比病理性雜音更常見，但大部分病理性雜音在生后頭幾個月應被聞及，ASD除外[11]。心臟雜音的出現可能與CHD相關，但當嚴重心室功能減弱或左、右半心之間壓差較小時，由于沒有高速湍流血流存在故心臟雜音不明顯。因此，沒有雜音有時并不能排除CHD。有研究發現，出生后1～5 d 0.8%的無癥狀新生兒有心臟雜音，其中86%有CHD，14%無CHD[12]。本研究以心臟雜音作為篩查指標檢查出CHD的靈敏度為95.00%，特異度為17.40%，陰性預測值高，但陽性預測值低。60例CHD中有心臟Ⅱ/Ⅵ級及以上雜音57例（95.00%），其中嚴重CHD 4例（TOF、APVC、IAA、TGA）。心臟雜音聽診可以更多地發現CHD，但是在新生兒中難以僅通過體格檢查而準確判斷是否存在CHD。

黃國英教授發表在柳葉刀雜志的研究指出，新生兒脈搏血氧儀作為成熟、無創、無痛的手段，能用于早期篩查CHD[13]。莫兆冬等[14]的研究結果顯示，應用脈搏血氧儀篩查CHD的準確度較心臟聽診更高。本研究顯示以POX值異常特異度97.42%，靈敏度13.33%，漏診率較高，但誤診率較低。60例CHD中POX值異常8例（13.33%），包括嚴重CHD 4例。POX可以檢測出無癥狀的患有重癥CHD的新生兒，對危重CHD的早期診斷有重要價值，而且其成本低，無創傷，值得在新生兒中推廣。

黃國英教授在一項全國多中心前瞻性篩查研究中證明POX結合心臟雜音是一個準確和快速的篩查新生兒CHD檢測方法[13]。發達國家多采用國際權威雜志推薦的新生兒查體聯合生后24～48 h經皮血氧儀檢測、對篩查可疑病例行超聲心動檢查的方案，以提高嚴重CHD的早期診斷比例[15]。本研究結果顯示心臟雜音+POX值異常特異度、陽性似然比、符合率及陽性預測值均分別優于單獨心臟雜音、POX值異常，兩者相結合是一個準確和快速的篩查新生兒CHD檢測方法。

超聲心動圖檢查是目前早期發現和診斷新生兒時期CHD最有價值的方法。與X線檢查、心血管造影、CT、MRI等其他心臟顯影技術比較，超聲心動圖檢查有許多優點：無損傷，無離子輻射或放射性危害;操作方便，可在床旁進行，能反復探測;能實時觀察心臟和大血管的解剖結構、心臟功能和血流動力學情況;新生兒胸壁薄，有利于聲束穿透，可獲得較清晰的圖像;價格相對低廉[1]。但超聲心動圖檢查要求有影像學及心臟病學背景彩超醫生進行，要求較高，不適合大規模的普查，在作為常規的CHD篩查工具方面，仍然具有一些局限性。

綜上所述，通過心臟雜音聽診和POX測定兩者相結合的方法可以準確和快速地篩查新生兒CHD，對篩查可疑CHD病例行超聲心動檢查，早期發現和診斷CHD，提供有效干預的時機，可以降低新生兒死亡率和提高新生兒生存質量。

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（收稿日期：2019-03-27） （本文編輯：田婧）