剖宮產術后子宮瘢痕妊娠影像學早期診斷研究進展

吳高波 吳佩琪

【摘要】 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）是屬于異位妊娠中的一種特殊類型。進入21世紀以來，國內剖宮產率一直高居世界前列以及二胎政策的開放實施，CSP的發病率也越來越高。而CSP的臨床表現無明顯特異性，往往導致誤診或者延誤診治，嚴重者會引起子宮破裂大出血甚至危及孕婦生命。過去臨床上對CSP的認識不夠，導致無法及時診斷和早治療CSP。CSP的早期診斷主要依賴于影像學的檢查，為提高臨床醫生對CSP的重視，本文綜述了最近二維超聲、三維超聲和磁共振成像等影像學早期診斷CSP的特點與研究進展。

【關鍵詞】 剖宮產術 子宮瘢痕妊娠 超聲 磁共振成像

[Abstract] Cesarean scar pregnancy （CSP） is a special type of ectopic pregnancy. Since the beginning of the 21 century， the domestic cesarean section rate in China has been high in the world， and the second-child policy has been implemented， so the incidence of CSP is getting higher and higher. However， the clinical manifestations CSP have no obvious specificity， which often lead to misdiagnosis or delay in diagnosis and treatment. In severe cases， it may cause uterine rupture and even endanger the life of pregnant women. In the past， the clinical understanding of CSP was not enough， which led to the inability to diagnose and treat CSP in time. The early diagnosis of CSP mainly relies on imaging examination. In order to improve the clinicians attention to CSP， this paper reviews the recent characteristics and research progress of early diagnosis of CSP in two-dimensional ultrasound， three-dimensional ultrasound and magnetic resonance imaging.

[Key words] Cesarean section Cesarean scar pregnancy Ultrasound Magnetic resonance imaging

First-authors address： Shenzhen Seventh Peoples Hospital （Yantian Hospital of Southern University of Science and Technology）， Shenzhen 518081， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.039

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）屬于異位妊娠中一種特殊類型，過去臨床上比較少見。2016年中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組制定的“CSP診治共識”指出[1]，CSP準確的定義是指早孕期（≤12周）受精卵著床于既往的剖宮產子宮切口瘢痕處，屬于異位妊娠的一種。中孕期以后根據CSP的發展情況而診斷有所區別，中孕早期CSP沒有胎盤前置可以診斷為宮內中孕，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入。有合并前置胎盤者，則加上胎盤前置狀態的診斷。進入中晚孕期，則可以診斷為胎盤植入和前置胎盤。CSP的危害不可小視，臨床診治不及時或者不恰當最嚴重的后果可以危及孕婦生命安全。因此早發現、早診斷，對指導臨床醫師選擇正確的治療方案有十分重要的意義。因為CSP的臨床癥狀早期表現較輕，具有欺騙性，和先兆流產等臨床表現接近，特征不明顯，具有多樣化，過去臨床上對CSP的認識不夠，往往輕視，導致無法及時診斷和早治療，CSP的早期診斷主要依賴于影像學的檢查，本文綜述了最近二維超聲、三維超聲和磁共振成像等影像學早期診斷CSP的特點與研究進展，方便臨床對CSP的及時發現和診治。

1 子宮正常解剖及影像學解剖

1.1 子宮正常解剖 子宮是有空腔、壁厚的肌性器官，位于人體盆腔的中央位置，前為膀胱，后為直腸，下端接陰道，兩側有輸卵管，形狀呈前后稍扁的倒置的梨形，子宮的輪廓外形及體積會因年齡變化、生育與否而出現變化，子宮的器官功能主要是產生月經，同時也是胚胎和胎兒發育的場所。子宮分子宮體和子宮頸兩部分，其比例會隨著年齡變化而有所不同，成年婦女子宮與子宮頸的比例約為2︰1，兒童期約為1︰2，老年期約為1︰1。子宮體頂部向外膨隆部分稱為子宮底，其兩側為子宮角，子宮角又與同側的輸卵管連接。宮腔形狀呈三角形，上寬下窄，兩側和輸卵管相通，窄端朝下與宮頸管相通。子宮峽部是宮體與宮頸之間的最狹窄部位，其上端為解剖學內口，因為此處比較狹窄，下端為組織學內口，此處的子宮內膜轉為宮頸黏膜。子宮頸上端通過宮頸內口與子宮腔相連，宮頸下端稱作宮頸外口，與陰道頂端相連。子宮體壁從外往內由漿膜層、肌層和內膜層三層組織組成。子宮漿膜層最薄，由臟覆膜構成，子宮肌層在中間，厚度最厚，由大量的平滑肌束及少量的彈性纖維組成;子宮內層為內膜層位于宮腔和子宮肌層之間，分為功能層和基底層兩部分，基底層靠近子宮肌層，不受卵巢激素影響，故不會發生周期性改變，功能層從青春期開始，受卵巢激素影響，會發生周期性變化。當膀胱空虛狀態，成年人子宮正常位置呈輕度的前傾前屈，主要是靠4對子宮韌帶及盆底肌肉和筋膜的支托作用來維持。

1.2 正常子宮聲像圖 子宮縱切面多數呈倒置的梨形，子宮體為實質性的均質結構，輪廓線清晰，漿膜層呈線狀強回聲，肌層呈均勻的中等強度回聲，內膜層呈均質的弱回聲，宮腔呈線樣高回聲。因為內膜受到卵巢激素影響發生周期性改變，所以宮腔的回聲也會有所改變。宮頸回聲較子宮體稍高，可見帶狀的宮頸管高回聲。子宮下段的陰道內有氣體，呈線狀強回聲，后可伴聲影，陰道壁為弱回聲，鑒于此特點容易識別。

1.3 子宮MRI解剖 正常的子宮體及陰道在MRI平掃T1WI序列上，由于周圍高信號脂肪的襯托，表現為清晰均勻一致的較低信號，T2WI序列上，宮體、宮頸和陰道的解剖結構可清楚顯示，宮體的三層信號自內向外依次為：中心為高信號的子宮內膜及宮腔內分泌物、中間薄的子宮結合帶低信號以及外層的中等信號;宮頸自內向外的四種信號則依次為：呈高信號的宮頸管內黏液、呈中等信號的宮頸黏膜、呈低信號的宮頸纖維基質以及呈中等信號的宮頸肌層;陰道則表現為由低信號的陰道壁和高信號的陰道內容構成。

2 CSP流行病學及發病機制

2.1 CSP流行病學 據文獻[2]報道，CSP的發生概率在1/2 216～1/1 800，有剖宮產史的婦女再次懷孕有1.15%的可能發生CSP，平均發病年齡（33.4±5.7）歲。我國剖宮產率一直很高，北京大學劉建蒙課題組系統分析了近1億出生人口的資料，結果顯示2014年全國剖宮產率為34.9%[3]，國家衛生健康委員會發布的《中國婦幼健康事業發展報告（2019）》顯示，2018年全國孕產婦剖宮產率為36.7%，遠超世界衛生組織規定的合理的剖宮產率10.0～15.0%。國內居高不下的高剖宮產率導致有剖宮產史的婦女人數眾多，特別是國家在2015年后開放了二胎政策，促使有再次生育要求的育齡婦女包括有剖宮產史的婦女的人數變得越來越多，這使得CSP的發生率也隨之提高。因此，對CSP應該給予充分的重視，并及時進行早期診斷，這對于減少CSP嚴重遠期并發癥的發生、提高育齡婦女的生存質量及合理正確的治療CSP十分重要。

2.2 CSP發病機制 目前CSP的病理形成機制還在探索中，有學者認為CSP的病理過程是剖宮產術導致子宮肌層和子宮內膜損傷斷裂，術后切口因為縫合方式、炎癥或機體抵抗力差等因素導致愈合不良，切口處的瘢痕組織中會形成眾多微小的憩室，這些微小憩室可能是受精卵侵入子宮肌層的主要途徑，使得滋養細胞容易種植在該憩室周圍并生長發育，即可形成CSP，隨著絨毛生長甚至可以侵入到達子宮漿膜層[4]。還有學者認為CSP的形成和胎盤異常植入有共通之處，切口瘢痕處的炎癥因素會改變受精卵著床的局部微環境，導致受精卵正常著床過程受到干擾，使得其絨毛組織容易伸展到切口瘢痕處而形成CSP[5]。

3 CSP臨床表現、臨床診斷標準

3.1 CSP臨床表現 CSP患者既往有過剖宮產史，臨床表現沒有明顯的特征，出現癥狀的時間可早可晚，剖宮產切口處瘢痕未出現破裂時，癥狀常比較輕，表現類似先兆流產，如陰道少量流血、伴或不伴輕微的下腹痛，有或無明確停經史，婦科檢查一般沒有特異性的體征，多是在超聲檢查中被發現。如果突發劇烈性腹痛甚至有暈厥休克或腹腔內出血則提示發生了子宮破裂。

3.2 CSP臨床診斷標準 （1）患者既往有一次或多次的剖宮產手術史。臨床可有或無明確停經史，可無臨床癥狀，也可在超過月經周期后的一周或數周出現輕微腹痛或者不規則陰道流血的癥狀，出現時間早晚不一。（2）實驗室檢查β-hCG陽性，升高數值與正常妊娠無差異，故對于CSP的診斷并無特異性;（3）CSP的診斷方法首選超聲檢查，最好是經腹部超聲和經陰道超聲聯合檢查，兩者聯合能夠提高準確率。典型的超聲表現：于子宮前壁下段宮頸內口水平處或既往剖宮產瘢痕處的肌層內可見妊娠囊樣回聲或者混合回聲包塊，其與宮腔不相連，而在子宮腔及宮頸管內均未探查到妊娠囊及胎芽回聲;妊娠囊回聲或者混合性包塊回聲與膀胱之間的子宮前壁下段瘢痕處的肌層變薄甚至顯示不清;彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周圍或者混合性包塊內部可探及豐富的血流信號，頻譜多普勒顯像顯示為高速低阻力;雙側附件區未探及明顯包塊或者一側附件區有黃體囊腫，CSP未破裂時子宮直腸陷窩未見游離液暗區[6]。

3.3 CSP分型方法 CSP的分型標準目前尚未形成統一的意見，分型標準及意義仍有待進一步研究，多數學者認為不同類型的CSP和采取臨床干預的方式有很大關系。超聲對CSP診斷的靈敏度高，尤其是經陰道超聲對CSP的診斷敏感性最高達86.00%，目前臨床對CSP的診治主要依賴于超聲檢查，是CSP的首選檢查[7]，而臨床診斷分型主要是根據超聲診斷的分型，兩者基本接近一致。2000年Vial等[8]學者根據孕囊生長方向的區別提出孕囊內生型和孕囊外生型的分型方法，但該分型缺乏客觀判斷標準，2014年向陽在國內外學者的研究基礎上結合自身臨床經驗將CSP分為以下3型[9]，Ⅰ型瘢痕處宮腔內妊娠囊存活型，該型妊娠囊主要向宮腔內生產，Ⅱ型瘢痕處肌層內妊娠囊型，Ⅲ型：包塊型或者類滋養細胞疾病型，Ⅱ型和Ⅲ型的妊娠囊主要向膀胱和腹腔內方向生長，此2型不及時處理容易造成子宮破裂等嚴重后果。該分型充分結合了超聲特點和臨床的表現，但缺乏定量指標，不利于臨床推廣。目前最新也普遍被臨床認可的分型方法是2016年中華醫學會婦產科學分會計劃生育學組提出了分型意見[1]，根據CSP的影像學表現，按照妊娠囊生長方向及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型，分為三型，并給出參數指標，其中Ⅰ型和Ⅱ型的共同點都是妊娠囊種植位置部分或大部分位于宮腔內，少數甚或達宮底部宮腔，剩余局部位于子宮瘢痕處，兩者妊娠囊形狀的改變也一致，可變形或拉長，CDFI表現均是妊娠囊周圍可見低阻血流信號;兩者不同之處在于妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度，Ⅰ型肌層雖然變薄但是>3 mm，而Ⅱ型則≤3 mm。Ⅲ型的妊娠囊或混合性包塊周圍完全被子宮瘢痕處肌層包裹，此型的妊娠囊內部結構可以不清晰可為混合性包塊，生長方向往膀胱方向或腹腔內凸出，妊娠囊或混合性包塊與宮腔及子宮頸管完全不相連，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度≤3 mm，甚至可以缺失，CDFI表現和Ⅰ、Ⅱ型基本一致。該分型方法有明確的診斷標準和測量依據，對實際的臨床操作十分有幫助。

4 CSP的超聲診斷

4.1 經腹超聲 經腹超聲檢查的優勢是掃查范圍廣，價格便宜，操作簡單，是常規篩查CSP的首選方法，經腹超聲能夠大范圍的觀察子宮、雙側附件區及毗鄰臟器的情況，可以清楚顯示宮腔或者宮頸管內沒有妊娠囊，并于子宮前壁下段剖宮產切口處可清楚顯示妊娠囊回聲或者混合性包塊回聲，做到準確判斷妊娠囊的種植位置，并觀察妊娠囊或混合性包塊的內部結構，大小形態情況，也可以清楚顯示周圍的肌層組織的包裹情況及厚薄程度，同時也可以測量妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層厚度，并顯示妊娠囊及周圍組織的血流情況。如果CSP破裂，可以觀察到子宮直腸陷窩或者腹腔有大量液暗區，這是子宮破裂引起大出血的直接超聲征象。和經陰道超聲比較，在水平位或前位子宮、皮下脂肪薄及孕周較大的CSP患者，經腹超聲探查更容易觀察到整個盆腔的組織病理改變[10]。但是經腹超聲是通過充盈的膀胱作為聲窗來觀察子宮的情況，導致距離過長，分辨率受到影響，特別是患者皮下脂肪含量多、膀胱充盈不佳、腹腔大量積氣、子宮偏斜或子宮明顯后傾后屈時候，容易圖像質量顯示模糊，局限性較大。容易出現漏診和誤診。因為經腹超聲的缺點，所以遇到經腹超聲的聲像圖高度符合CSP的超聲特征的情況，一定不能掉以輕心，建議聯合經陰道超聲檢查，做到更細致、更全面的觀察和診斷。

4.2 經陰道超聲 Acar等[11]認為，經陰超聲診斷比經腹途徑更為可靠，是準確診斷CSP的首選方法。因為經陰道超聲的探頭經過陰道到達陰道穹窿部，緊密接觸宮頸外口，不用膀胱作為聲窗，直接零距離觀察子宮的情況，這時干擾經腹超聲的因素如患者皮下脂肪含量多、膀胱充盈不佳、腹腔大量積氣等均被避開。同時，經陰道超聲的頻率高分辨率更高，觀察的細節更豐富，對于妊娠囊或混合性包塊的內部結構顯示更清楚，妊娠囊內有無卵黃囊、有無胎芽或者胎心搏動都能夠清楚顯示，尤其是能清晰分辨出子宮前壁下段妊娠囊或混合性包塊外周的肌層、漿膜層及膀胱壁的結構關系，準確地判斷出肌層及漿膜層連續性是否中斷，同時子宮前壁下段妊娠囊與膀胱之間的肌層厚度測量更精準。此外，經陰道超聲的彩色多普勒功能顯示更清晰，因為距離近分辨率高，不容易受到干擾，采集的信號更多，可以檢測到子宮前壁下段瘢痕處種植的妊娠囊或者混合性包塊內部或周圍的低速微小的血流信號，并獲得其供血動脈的血流阻力指數（resistanceindex，RI）數據，該指標常常反映其血流灌注情況及其滋養組織對周圍組織的侵入情況，對臨床判斷CSP的病情變化有很大幫助[12]。經陰道超聲檢查時，如果遇到先兆流產的妊娠囊剛好位于子宮峽部瘢痕處水平的情況，可以用另一只手按壓患者下腹部，同時動態觀察子宮內妊娠囊的情況，先兆流產的妊娠囊會向宮頸管內移動，而CSP的妊娠囊還是位于肌層內，位置沒有改變，通過此手法，可以鑒別先兆流產與CSP。由于經陰道超聲頻率高，所以其穿透力較經腹超聲差，同時探頭位置相對固定，其觀察的范圍受到限制，如果遇到子宮體積較大如孕周較大、合并多發性子宮肌瘤、腺肌癥或者附件有巨大包塊的患者，就無法對整個子宮肌層或者子宮周圍組織進行全面觀察，有大量出血的患者，無法觀察到腹腔的出血情況。經陰道超聲局部觀察清晰，經腹超聲觀察范圍廣，兩者可以互相彌補，聯合診斷CSP，可以提高其準確率[10]。

4.3 三維超聲檢查 三維超聲檢查，是利用陰道三維超聲探頭，在子宮縱切面或者橫切面的基礎上，進行容積掃查，經過計算機處理進行三維圖像重建，較常規二維超聲平面圖像更加立體化、直觀清晰化。利用多平面成像技術，可以獲得子宮前壁下段的冠狀切面圖像信息，而二維超聲受制于成像方式無法獲取子宮下段冠狀切面的信息。有些病灶在冠狀切面上顯示與瘢痕組織關系密切，經陰道三維超聲可獲取該切面上的細致內容，所以經陰道三維超聲能夠多角度、多平面分析瘢痕處肌層與妊娠囊或混合性包塊的空間解剖信息。因此，正因為多平面分析的優勢，三維超聲較常規二維超聲在診斷CSP時觀察角度更全面，得到的診斷信息更豐富，能夠提高CSP的診斷符合率[13]。有文獻指出，經陰道三維超聲與二維超聲在種植的妊娠囊形態規整、邊界清楚或有胎芽胎心搏動的情況下，診斷率兩者相差不大，但是，在妊娠囊分辨不清呈混合性包塊時候，由于包塊種植方向不規則，絨毛組織在肌層內呈多角度生長發育，邊界模糊，這種情況，二維超聲由于缺乏冠狀切面的信息，診斷率比不上三維超聲[14]。由于三維超聲的成像空間立體感強，并可確定病灶的整體形狀，并與周圍組織的毗鄰關系，彌補了二維超聲的不足，兩者的聯合應用可以提高CSP診斷率。此外，三維超聲的其他技術如玻璃體成像技術和三維彩色能量多普勒超聲等，在子宮瘢痕妊娠方面也有一定的診斷價值。玻璃體成像技術，主要是指血管的三維成像技術，通過血管的三維圖，能清楚地顯示血管的走形、分布的范圍、密集程度和血管與子宮肌層、漿膜層的位置關系，從而判斷出病灶內部及周邊滋養組織的血供情況和對肌層、漿膜層的植入情況，這些信息對臨床選擇如何手術干預有幫助[15]。在二維超聲檢查的基礎上啟動三維彩色能量多普勒檢查，掃描感興趣區，虛擬器官計算機輔助分析軟件可自動獲取血流灌注相關指標，該檢查的特點是角度依賴性小且靈敏度高，可檢出微小低速血流，并顯示病灶周圍滋養血管走行，還可定量檢測CSP病灶的微循環血管參數，以提供組織灌注相關信息，從而臨床治療方案的制定提供參考[16]。

4.4 超聲造影 超聲造影檢查原理與增強CT類似，在靜脈注入造影劑，造影劑通過血液循環途徑返回右心，再經過肺循環到達左心，后經過體循環分布至全身組織包括病灶組織。超聲造影通過造影劑使得血液的背向回聲增強，使血流清楚顯示，尤其微血管的血流灌注信息。在常規經陰道二維超聲掃查的基礎上，實時動態觀察造影劑在病灶組織的出現時間、增多的速度快不快、在病灶組織的分布形態、隨著時間的推移造影劑消退的速度變化怎樣。通過超聲造影，可以清楚觀察到CSP滋養組織的微血流灌注信號[17]，從而確定妊娠囊的種植位置，造影劑增強速度快慢，可以反映妊娠囊的蛻膜發育情況，并根據造影劑的分布形態確定妊娠囊滋養組織與周圍子宮肌層、漿膜層的關系，可以準確判斷植入子宮肌層的深度。這些血流灌注信息，對臨床治療CSP有指導意義[18]。此外，自然流產的子宮峽部的殘留組織因為沒有血供在早期呈低增強或者增強不明顯，而CSP的妊娠囊滋養組織的血流灌注豐富，早期呈明顯的環狀增強，這個差異可以用來鑒別CSP和自然流產[19]。超聲造影診斷CSP較常規經腹超聲在妊娠囊種植位置、侵入肌層深度的判斷上準確性更高，但在CSP的診斷準確率上和常規超聲差異不大[18]。而超聲造影檢查的不利于常規應用主要是因為耗時過長、費用較高。

5 CSP的MRI診斷

與超聲相比，MRI費用較高、不易操作、獲取圖像時間相對較長，目前臨床實踐中多將MRI作為超聲的輔助診斷方法，但值得注意的是，MRI的優勢在于無放射性損傷、軟組織分辨率高、組織層次清晰，并且可以多參數、多序列、多方位成像，MRI在評估盆腔臟器方面比超聲檢查有很大優勢[20]，尤其對CSP破裂造成繼發腹腔妊娠的診斷比超聲更準確。MRI檢查的特點是軟組織分辨率高，且對血流特別敏感，對妊娠中期要求終止妊娠且無癥狀的可疑CSP患者，MRI檢查是一種重要的檢查手段，MRI可準確判斷子宮瘢痕切口處的妊娠囊種植位置，并能分辨妊娠囊、剖宮產瘢痕和子宮內膜腔之間的連接關系，可清晰的顯示妊娠囊與膀胱之間的殘余肌層厚度[21]，還可以觀察病灶及子宮周圍有無出血，MRI增強掃描則可進一步顯示病灶的血液供應，并發現超聲很難觀察到的包塊內少量出血[22]。在預測CSP的風險程度并指導和選擇治療方法方面，MRI有很大優勢，這是由于MRI增強掃描可觀察到超聲不能發現的瘢痕妊娠出血血塊內的樹狀結構，同時顯示病灶及周邊血液運行情況[23]。此外，MRI對胎盤邊緣的顯示非常清晰，對CSP合并胎盤粘連、胎盤植入時，有助于治療方案的選擇以及治療期間的病情進展監測[24]，所以對于超聲檢查難以診或疑似病例有必要時進一步行MRI檢查。MRI對CSP的診斷和超聲一樣，重點在于明確妊娠囊與瘢痕的關系，目前MRI對CSP的診斷標準尚無統一標準，一般參考超聲診斷標準。超聲診斷CSP不夠明確時，采用MRI進一步檢查可提供有價值的信息，有助于明確診斷，兩者聯合診斷CSP準確性可顯著提升，對指導治療方案選擇有很大幫助[25]。

綜上所述，超聲作為CSP首選的檢查方法，簡單方便，可重復檢查，經陰道和經腹超聲聯合檢查的檢出率高，可以有效降低CSP的誤診率，兩者的結合，可以互補又可以發揮超聲的優勢，實時觀察瘢痕處妊娠囊或者包塊的大小、生長方向、與周圍組織的關系、其血流信號和瘢痕處肌層厚度等等情況，這些豐富的信息都可以作為CSP下一步臨床路徑管理的參考依據。而MRI在軟組織的分辨上有明顯優勢，可以較好地鑒別CSP發生的胎盤粘連、植入、前置胎盤等并發癥，如果超聲檢查無法鑒別CSP與周圍組織的關系，這時可以MRI檢查可以進一步協助判斷。上述影像學檢查手段各有不足又各有優勢，可互為補充。隨著影像檢查技術的發展進步，CSP的明確診斷其實不難，主要是臨床在接診有剖宮產史的早孕孕婦時候，要提高警惕，需要及早進行常規超聲檢查排查CSP，以便CSP患者早發現、早治療。

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（收稿日期：2019-09-16） （本文編輯：周亞杰）