CBL聯合PBL教學法在心內科住院醫師規范化培訓中的應用

于曼麗 徐茂錦 趙仙先

（1.第二軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433；2.上海市心血管內科專科醫師規范化培訓基地，上海 200433）

參加住院醫師規范化培訓的住院醫師大多掌握一定理論知識，但往往不能把理論知識應用于臨床，缺乏臨床思維，不能區分癥狀或體征的細微差別，容易造成誤診；不能根據病人具體情況采取個體化治療。PBL教學法是以問題為導向的學習方法，把住院醫師置于真實的臨床情景，讓其獲取分析、解決該問題所需的知識，教師采用提問方式，引導住院醫師思考、探索，最終解決問題[1]。CBL教學法是以案例為基礎的教學方法，其核心是住院醫師在教師指導下，對臨床典型案例深入思考、分析和討論，教師結合案例點評，介紹相關醫學知識及新進展[2]。本課題基于心內科住院醫師規范化培訓教學特點，采用CBL聯合PBL教學法，以期使兩種教學方式相互補充，發揮各自優勢，提升教學效果，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2016年7月至2018年6月在第二軍醫大學第一附屬醫院心內科接受規范化培訓的126名住院醫師隨機分為觀察組和對照組。兩組在年齡、入院考核成績等方面比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用CBL+PBL教學法，具體操作步驟：（1）帶教教師了解住院醫師在臨床工作中遇到的困難，選擇其中典型和常見的問題作為教學重點。（2）帶教教師圍繞教學重點，根據心內科住院醫師規范化培訓大綱要求選擇臨床典型案例（CBL教學），提出討論主題（PBL教學），如冠心病的診斷思路。（3）住院醫師詢問病史，進行體格檢查，查閱相關資料，結合帶教教師提供的實驗室檢查結果、影像資料等討論、分析。（4）組內成員綜合本組討論結果，提出診斷、鑒別診斷、進一步檢查或治療建議，回答其他組員提問。帶教教師引導討論方向，不參加討論，也不對討論過程中出現的錯誤進行糾正。（5）帶教教師分析臨床診療思路、診斷和鑒別診斷以及治療中存在的問題，對正確、合理的部分進行表揚和鼓勵，糾正錯誤、補充不足。

1.2.2 對照組 采用LBL教學法，教學步驟為：按照《住院醫師規范化培訓實施辦法》要求對心內科住院醫師進行培訓，理論培訓內容全部由教師講授完成，操作部分由住院醫師根據帶教教師的講解自行練習。

1.3 教學效果評估

培訓結束后，對兩組進行基礎理論考試和技能操作考核，各50分，總分100分。對兩組進行教學滿意度調查，采用自行設計的調查問卷，從激發學習興趣、促進創新思維和創新能力培養、提高語言表達能力和溝通能力、對該課程學習幫助很大、加深了對知識的理解、提高臨床操作技能、認同這種教學模式、有利于將來臨床工作8個方面進行調查。每項分為優（4分）、良（3分）、中（2分）、差（1分）4個等級，滿分32分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析處理，兩組計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組出科考核成績比較（見表1）

表1 兩組出科考核成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考核成績比較（±s，分）

組別 基礎理論考試4 1.5±1.2 4 5.3±1.6 n對照組觀察組6 3 6 3技能操作考核4 2.1±1.1 4 6.7±1.3

結果顯示，觀察組基礎理論考試和技能操作考核成績均明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 觀察組對CBL聯合PBL教學法的評價（見表2）

共發放調查問卷126份，收回有效問卷126份。調查結果顯示，觀察組各項得分均高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 兩組問卷調查結果比較（±s，分）

表2 兩組問卷調查結果比較（±s，分）

項目 對照組2.8±0.9 2.7±0.6 2.4±0.9 2.6±0.8 2.7±0.7 2.8±0.6 3.1±0.3 3.2±0.4激發學習興趣促進創新思維和創新能力培養提高語言表達能力和溝通能力對該課程學習幫助很大加深了對知識的理解提高臨床操作技能認同這種教學模式有利于將來臨床工作觀察組3.5±0.6 3.6±0.4 3.7±0.3 3.5±0.7 3.6±0.6 3.8±0.4 3.6±0.5 3.8±0.4

3 討論

3.1 住院醫師規范化培訓現狀和面臨的挑戰

住院醫師規范化培訓是醫院培養高素質醫學人才的重要手段。我國從2015年起全面實施住院醫師規范化培訓制度，目前已形成較為完善的培訓模式。提高受訓年輕醫師的臨床綜合能力，尤其是臨床實踐能力（包括疾病診療思維和實踐操作能力），是目前住院醫師規范化培訓的當務之急[3]。心血管疾病發病率逐年增高，已成為現代生命科學領域研究的熱點問題。心內科是內科住院醫師規范化培訓的重點學科，心血管疾病是臨床教學的重點和難點。如何在現行體制下高效培養優秀住院醫師，保證醫療工作質量和安全，是亟待解決的問題。

3.2 CBL聯合PBL教學法提高了住院醫師學習積極性、主動性和評判性思維能力

傳統教學以教師填鴨式灌輸為主，住院醫師處于被動狀態，教學內容相對枯燥，難以激發住院醫師求知欲和學習熱情。PBL教學法的特點是以疾病為基礎，緊密結合臨床實踐，倡導以學生為中心、教師為引導、小組討論為主[1]。CBL教學法的特點是以臨床典型病例為先導，教師引導學生探索、發現和解決問題[2]。雖然兩者的教學目的和方法有所不同，CBL教學法更偏向于培養學生自主分析和判斷能力，PBL教學法則側重培養學生自主學習和分析問題能力；CBL教學法需要教師對疾病相關知識進行系統講解，而PBL教學法則需要學生自己收集疾病相關資料；CBL教學法不受條件限制，可以在課堂上完成，PBL教學法則需要學生課外收集資料。但是，這兩種教學方法都強調發揮學生主動性，要求將所學知識與臨床病例結合起來，基于問題尋找答案，做到理論與實踐相結合，自主分析問題并找到解決問題的方法，有利于培養住院醫師獨立學習、終身學習、團隊合作及批判性思維能力[4-5]。在住院醫師規范化培訓中，有機結合PBL和CBL兩種教學方法，則可以發揮兩者優勢。我們以PBL教學為主線，將CBL教學貫穿其中，取得了良好教學效果。

3.3 CBL聯合PBL教學法提高了住院醫師考試成績，促進團隊協作能力培養

研究結果顯示，觀察組基礎理論考試及技能操作考核成績均顯著高于對照組（P＜0.05），教學滿意度也高于對照組（P＜0.05），說明此種教學法在住院醫師規范化培訓中行之有效。但是，CBL聯合PBL教學法對教師也提出了更高要求，教師需要花費更多時間和精力備課，收集整理各種臨床病例；在教學過程中，既要讓住院醫師成為教學主體，又要把控全局，掌握節奏，適時引導、鼓勵他們提出自己的見解，及時糾正錯誤；教學結束后進行總結，提高住院醫師臨床能力，增加團隊協作機會。在此過程中，教師的專業水平和教學能力也得到明顯提高，從而達到教學相長的目的。

3.4 CBL聯合PBL教學法有助于提高帶教教師綜合素質

與傳統講授式教學法相比，CBL聯合PBL教學法在心內科住院醫師規范化培訓中有一定優勢，提供了一個師生交流的平臺，模擬臨床診療過程，使住院醫師將從書本上學來的理論知識與臨床實踐有機結合。帶教教師不再是知識的灌輸者，而是作為引路人引導住院醫師，逐步提高其評判性思維能力、自主學習能力、理論聯系實際和分析解決問題能力。與此同時，帶教教師綜合素質也得以提高。因此，該教學法值得在住院醫師規范化培訓中推廣應用。值得注意的是，帶教教師綜合素質對教學質量影響較大，教學設備與教學資源的可獲取性也影響著教學質量，尚需進一步研究探討。