高職實習護生針刺傷及針刺傷后上報情況的相關性分析

洪 震 ，嚴 鑫 ，陸曼曼 ，張 莉 ，朱曉艷

（1.江蘇衛生健康職業學院護理學院，江蘇 南京 211800；2.南京市第一醫院，江蘇 南京 210006）

針刺傷是醫院常見的一種職業損傷，是指由醫療利器（如注射針頭、縫合針、穿刺針、手術刀片等）造成的皮膚深部的足以使受傷者出血的損傷[1]。護士是針刺傷發生率最高的群體[1]，實習護生由于防護意識薄弱、經驗不足、技術不熟練等[2]，更是發生針刺傷的高危人群。為了解高職實習護生針刺傷發生情況以及針刺傷后上報情況，加強針刺傷后監管工作以及職業防護教育，筆者于2017年對高職實習護生進行調查，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2017年5月，采用回顧性調查法，從860名三年制高職護生中，隨機抽取292名護生進行調查。護生已完成11個月的臨床與社區實習后返校。由筆者向調查對象說明本次研究的目的與意義，采用統一指導語指導護生填寫問卷，以匿名方式獨立完成。回收有效問卷286份，問卷有效回收率為97.90%。

1.2 方法

采用回顧性問卷調查法。自行設計調查問卷，在參考相關文獻[3-5]的基礎上形成問卷初稿，通過函詢征求專家意見，由3名具有10年以上臨床護理工作經驗的副高及以上職稱的護士，對問卷進行表面效度與內容效度檢驗。根據專家意見對問卷內容進行刪改。最終問卷包含3部分：（1）一般情況，包括年齡、性別、實習醫院、醫院級別等；（2）針刺傷發生情況及情境因素，包括針刺傷發生次數、發生時間、科室、班次、受傷程度、操作環節、工作忙碌狀況、患者是否有血源性傳播疾病史等；（3）針刺傷后上報情況以及未上報的原因。隨機選取35名實習護生進行預測，計算問卷內部信度系數Cronbach′s α為0.809，重測信度為0.776，問卷內容效度指數（CVI）為0.850。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件進行資料處理與分析。以率或構成比對計數資料進行描述性統計，建立針刺傷后上報情況影響因素的Logistic回歸模型，采用向后逐步回歸（Backward∶LR）分析，篩選主要影響因素，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 一般情況

本次調查對象年齡為20～24歲，平均（21.37±1.59）歲，男生15名（5.24%），女生271名（94.76%）；在三級綜合性醫院實習265名（92.66%），二級綜合性醫院實習21名（7.34%）。

2.2 高職實習護生針刺傷發生情況及情境因素

286名調查對象中，發生針刺傷235名，發生率為82.17%，共發生495人次，人均2.11次。其中，發生1次針刺傷26名（9.09%），2～4次167名（58.39%），5次及以上42名（14.69%）；發生在實習1個月內181人次（36.57%），1～3個月126人次（25.45%），4～6個月81人次（16.36%），6個月以上107人次（21.62%）；發生在普通病房172人次（34.75%），急診科141人次（28.48%），ICU78人次（15.76%），手術室 95人次（19.19%），其他9人次（1.82%）；發生在白班215人次（43.43%），晚班96人次（19.39%），夜班184人次（37.17%）。受傷程度：刺破皮膚，未見血液流出，擠壓傷口后有少量血液流出176人次（35.56%）；刺破皮膚，傷后立即有少量血液流出203人次（41.01%）；傷口較深，出血較多，需加壓止血113人次（22.83%）；傷口較深或較大，需要外科手術縫合3人次（0.61%）。受傷環節：拔除或回套針帽時141人次（28.48%），拔輸液針時96人次（19.39%），終末處理時73人次（14.75%），注射、配制藥液時70人次（14.14%），抽血時66人次（13.33%），更換輸液瓶或輸液后封管時32人次（6.46%），傳遞手術器械時17人次（3.43%）。發生針刺傷時的工作忙碌狀況：忙碌321人次（64.85%），一般112人次（22.63%），不忙碌62人次（12.53%）。患者血源性傳播疾病史：有明確血源性傳播疾病史31人次（6.22%），未知59人次（11.85%），無血源性傳播疾病史405人次（81.33%）。

2.3 針刺傷后上報情況及未上報的原因

本次調查中，495人次針刺傷中僅50人次上報，上報率為10.10%，445人次未上報，未上報率高達89.90%。針刺傷后未上報的原因中，認為患者無血源性傳播疾病史118人次（23.84%），認為感染的可能性小，沒必要上報的77人次（15.56%），認為上報流程繁瑣的76人次（15.35%），不了解上報程序的65人次（13.13%），認為上報可能得不到相關部門重視的64人次（12.93%），因以往上報后未得到處理而不愿上報的35人次（7.07%），因工作太忙而未上報的23人次（4.65%），擔心受到責備或處罰的15人次（3.03%），擔心會暴露個人隱私的12人次（2.42%），認為醫院無上報制度的4人次（0.18%），其他原因6人次（1.21%）。

2.4 針刺傷后上報情況與針刺傷發生情況的相關性分析

2.4.1 影響針刺傷后上報情況的單因素分析 將針刺傷后上報情況作為因變量，從護生性別、實習醫院級別、針刺傷頻次、發生時間、科室、班次、受傷程度、受傷環節、工作忙碌狀況、患者是否有血源性傳播疾病史等方面對護生針刺傷上報情況進行比較（見表1）。

表1 影響針刺傷后上報情況的單因素分析

2.4.2 Logistic回歸分析針刺傷后上報情況的影響因素 將單因素分析中有顯著性差異的5個因素作為自變量，針刺傷后上報情況作為因變量進行多因素分析。經逐步擬合，3個自變量進入方程，最優回歸方程為：Y=1.317-0.377X2+0.136X3+0.389X5，如表2所示。

表2 影響針刺傷后上報情況的多因素分析

3 討論

3.1 環境因素對高職實習護生發生針刺傷的影響

污染銳器傷是導致醫務人員發生血源性傳播疾病的主要職業因素，其中最常見、危害最大的是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染[6]。本次調查顯示，實習期間，286名高職護生中有235名至少發生過一次針刺傷，發生率高達82.17%，均高于顧穎等[7]（56.16%）報告的實習護士、入職第一年護士針刺傷發生率以及鮑娟等[8]報告的綜合醫院實習護生針刺傷發生率（76.10%），與實習護生操作技術不熟練、缺乏臨床經驗及防護知識與技能有關。

實習1個月內發生針刺傷181人次，占實習期間針刺傷的36.57%。盡管在校期間，基礎護理等課程涉及職業防護相關知識，注射、輸液實訓時教師也會強調注射器、輸液器、安瓿等的規范使用，但當職業情境從學校轉變為醫院、從在模型上訓練轉變為面對真實患者，護生很容易因緊張、慌亂而發生針刺傷。實習后期針刺傷占21.62%，與實習中期相比呈上升趨勢，可能與護生操作熟練度有所提高，操作機會增加有關，亦可能與護生操作熟練后過于自信、防護意識下降，甚至出現操作不規范、不按流程處理利器等有關。發生針刺傷最多的科室是普通病房，可能與普通病房實習時間較長，注射、輸液等相關操作機會多有關；其次是急診科、手術室和ICU，盡管護生在這些科室只有兩周實習時間，但針刺傷發生率高，可能與護生對科室環境感到陌生、相關操作專業性強、護生操作不熟練有關。針刺傷發生班次中白班最高，與實習護生白班安排多、各種穿刺性操作較多有關。值得注意的是，盡管實習護生夜班安排較少，但針刺傷卻占37.17%，這可能與夜班人手少、工作任務重[9]、容易困倦、帶教教師因工作量大忽略對護生指導與監督等因素有關。

研究表明，回套針帽是導致針刺傷最常見的危險行為[10]。本次調查中拔除或回套針帽時發生針刺傷的占28.48%，表明實習護生對注射器、穿刺針的規范性操作知曉率低。可能接觸過患者血液的針刺傷情境包含回套針帽、注射或抽血、拔輸液針時，占79.38%。這些接觸過患者的污染利器會大大增加針刺傷后血源性傳播疾病的感染風險。針刺傷發生在工作忙碌時占64.85%，提示工作忙碌是導致針刺傷的重要因素，與D R Smith等[9]的研究結果一致。本次調查中，患者有明確血源性傳播疾病史的針刺傷占6.22%。文獻報道[11]，只需0.004 ml帶有HBV的血液就足以使受傷者感染，被血污染針頭刺傷后感染HBV的幾率為6%～30%，感染HIV的幾率為0.3%，感染HCV的幾率為1.8%，因此需引起重視。

3.2 高職實習護生針刺傷后上報情況及未上報的原因分析

美國職業安全與健康管理局（OSHA）早在1991年就規定，醫院必須上報醫務人員血液暴露及針刺傷發生情況，采用維吉尼亞大學Janine Jagger等建立的血液暴露防治通報網絡系統，并制定了針刺傷處理流程，以達到對職業暴露、職業安全的控制與管理[5]。目前，我國衛生管理部門尚未制定相關制度，未建立防治通報網絡系統，但各醫院已逐步建立包含針刺傷在內的銳器傷后上報制度。本次調查中，針刺傷后未上報率達89.90%，遠高于王靜娜等[3]報道的臨床護士銳器傷未上報率（78.42%），表明高職實習護生針刺傷后不上報情況非常普遍，給針對實習護生這一特殊群體職業暴露、職業安全控制與管理帶來困難。未上報的具體原因中，排第一位的是認為患者無血源性傳播疾病史，多數高職護生認為只要患者沒有血源性傳播疾病史，就不需要上報。眾所周知，許多傳染病（如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等）存在“窗口期”[1]。這也從另一方面反映出高職實習護生職業防護相關知識欠缺，提醒我們應加強職業防護知識培訓。認為感染可能性小，沒必要上報的占15.56%，表明高職實習護生職業防護知識欠缺的同時，職業防護意識也較淡薄。此外，認為上報流程繁瑣、不了解上報程序也是影響上報的關鍵因素，提示我們在崗前培訓以及實習各階段，應定期講授職業防護相關知識，設計并制作針刺傷上報流程圖張貼在治療室、處置室。12.93%的護生認為自己是實習生，發生針刺傷后可能得不到重視，提示管理者與帶教教師應加強人文關懷，關心護生職業安全，保障其合法權益，當護生出現職業損傷時，應主動協助其上報。同時，實習護生發生針刺傷后，也應及時與帶教教師或護士長溝通，獲得支持與幫助。

3.3 影響高職實習護生針刺傷后上報情況的因素

由表1可見，針刺傷后上報率與實習醫院級別、針刺傷發生時間、受傷程度、工作忙碌狀況、患者是否有血源性傳播疾病史等因素相關。進一步進行多因素分析顯示，針刺傷發生時間、受傷程度、患者是否有血源性傳播疾病史是影響高職實習護生針刺傷后上報的情境因素。實習1個月內針刺傷上報率（13.81%）明顯高于實習6個月以上（4.67%），可能與實習初期針刺傷發生率較高有關。此外，實習初期護生多為首次發生針刺傷，對崗前培訓中職業防護知識印象深刻，思想上比較重視，針刺傷后可能出現明顯的情緒反應（如恐懼、焦慮、哭泣等）[12]引起管理者重視等有關。實習后期，針刺傷發生率升高，但上報率卻有所下降，可能與實習后期護生防護思想松懈，認為實習即將結束、上報后跟蹤困難等有關。受傷越嚴重，上報率越高，傷口越深或越大，處理越困難，可能導致血液殘留在傷者體內，甚至進入血液循環，使感染血源性傳播疾病的風險增加。患者有無血源性傳播疾病史與針刺傷后上報率密切相關，本次調查中患者有血源性傳播疾病史的針刺傷31人次，上報23人次，上報率為74.19%，由于調查的局限性，8人次未上報的原因不得而知，而這部分護生可能在傷后未能得到及時處理與幫助，感染風險大大提高。

4 結語

高職實習護生針刺傷發生率高，但上報率低，需引起相關部門重視。避免職業損傷，重在防護，增強防護意識，教育必須先行。研究表明，開展職業防護教育可提高防護知識知曉率，降低針刺傷發生率[13]。因此，學校與實習醫院應緊密銜接，使學校教育、崗前培訓、實習期間強化教育和職業安全管理融合，幫助護生牢固樹立職業安全理念與職業防護意識，運用職業防護知識與技能有效減少、避免針刺傷。針對高職實習護生針刺傷原因以及不上報原因，加強針刺傷風險評估，強化針刺傷監管措施，降低針刺傷發生率，確保護生職業安全。