論基于第三方的醫療費用審核制度

[摘 要]隨著醫療保險制度的不斷推進和完善，第三方醫療付費的醫療保險也越來越普遍。但是要能夠認識到當前醫療費用審核中存在一定的問題，對存在的問題進行分析，以此提出相關的對策。文章先闡述醫療費用審核現狀，接著提出基于第三方的醫療審核制度的具體實施，以此更好地促進醫療費用審核制度的實施。

[關鍵詞]醫療費用審核;第三方;保險

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.35.137

隨著城鎮醫療職工保險制度的進一步發展和完善，醫療保險的方式也在一定程度上發生了變化，采用基于第三方的保險方式。這種方式相比于較為傳統的方式風險性更大，也會引發醫療機構的過度醫療現象。醫療審核制度相關法律的不健全也會在一定程度上影響到最終的審核結果，當前并沒有完善的法律法規對審核制度進行監督和管控，即使將制度進行落實，也會存在各種各樣的問題。雖然各個地方都實施頒布相關的文件，但是并沒有在全國范圍內進行普及，從而使得政策不能很好地統一落實。為此，要注重構建相對具有約束力和強制力的法律，以此更好地促進醫療保險和審核制度的順利實施。為此，這就需要對第三方審核制度進行相應的完善，這對于規范醫療服務行為和相應的保險制度都具有重要的意義。通過第三方醫療費用審核制度的實施可以在一定程度上保證醫療費用的公開、透明，從而更好地保障醫療和保險機構的持續健康發展。

1 當前醫療費用審核現狀

當前實行的醫療保險主要是以地方政府為單位，能夠管理的范圍有限，區域之間管理的差距比較大，從審核范圍內容來看，當前的醫療審核主要體現在資格、檢查等方面。在對費用進行控制時，主要是通過自費比例的方式，其中主要是費用增長和服務年限等方面的內容。對自費費用進行相應的控制，在具體進行結算時對指標進行相應的控制，對自身行為負責。一般來說有的醫院會在三個工作日內進行相應的結算，并在二十個工作日內對信息進行上傳。但是也有出現數據不符的情況，則需要醫療中心進行相應地調查，相關醫療費用的支付也將暫緩進行，但是最長時間不能超過三十個工作日。由于當前的醫療審核費用缺乏相應的監督機構，也就使得醫療費用審核機構不能很好地發揮其作用，醫療費用的審核存在很多問題，不利于醫療機構的持續健康發展。

2 基于第三方的醫療費用審核制度的具體實施

構建相對完善的醫療審核制度可以更好地將保險機構和服務機構結合起來，這就需要在審核中能夠秉持公平公正的原則，對醫療費用的支出進行合理性處理，以此保障醫療保險各項制度的順利實施。

2.1 完善第三方審核組織、運行機制

由于體制發展構建的原因，當前的醫療審核主要是由保險機構進行審核，這也導致了當前醫療審核存在一定的問題。為此，這就需要在醫療保險制度中能夠在第三方的基礎上，首先要能夠具有一定的法人資格和產權，具有一定的權威機構。在相應的審核機構還要具有一定的監督機制，其中主要包括保險機構、相關人員等。在進行相關的醫療審核時主要是審核機構發生一定的變化，以便能夠更好地保證其可靠性。醫療機構要能夠為醫療患者提供一定的服務和補償，對審核機構進行審核申請，當審核認定以后還要能夠確定費用是否具有一定的合理性，如果存在不合理現象，也就不會進行支付保障費用。通過第三方支付的方式沒能更好地保證支付存在一定的公平性。第三方醫療費用的方式能夠對相關的費用進行補償，主要是根據國家的醫療相關標準進行制定審核。如果審核具有合理性就會進行支付，如果存在不合理性就不會進行支付，在醫療費用的支出過程中，要注重發揮審核機構的相關作用。

2.2 構建醫療費用的復審審核制度

當前醫療保險制度主要是相關機關對費用進行補償，但是并沒有提出較為明確的醫療方面的復審制度，這樣就使得醫療機構在運行期間存在很多問題，而復審制度的構建，可以保障其醫療支付中的客觀、公正性，以此更好地保障醫療機構自身的權益。當前醫療費用審核結構缺乏復審制度，如果實施復審制度，那么提出的復審案件肯定比較多。當前醫療費用中的審核結構事實上是保險機構對醫療相關機構進行的審核，這樣也就會存在一定的異議，其中對復審制度的實施也沒有明確的規定，醫療和保險機構之間關系的好壞也就決定了醫療保險在對費用進行拒付時存在一定的潛規則。甚至會利用私人關系拒付醫療費用。為此，在醫療審核制度中要能夠認識到復審制度構建的重要性，更好地維護醫療和保險機構的合法利益，以此更好地為廣大患者提供服務。

2.3 強化醫療法律保障

隨著醫療保險事業的不斷發展和完善，要能夠意識到法律制度完善的重要作用。但是當前醫療保險制度的具體發展中并沒有相對完善的法律制度，現行的法律制度一般都缺乏一定的執行力和效率，在全國范圍內缺乏統一性。當前所實施的政策本身具有多樣化，這樣醫療保險方面也就存在很多的問題。為此，這就需要制定具有一定約束力和執行力的法律制度，以此更好地促進醫療費用審核制度的實施。

2.4 提升審核透明度

第三方醫療審核信息制度的實施要注重信息的公開透明，使得更多人了解醫療審核方面的信息，以此為更多需要的人提供相應的服務。當前相關的審核都是處于封閉狀態，缺乏網站機構，即使有相關的網站也沒有醫療保險相關的內容。當前醫療審核都只是內部人員才知道的工作。通過對審核制度進行公開透明化，以此讓更多的人知曉保險金的去處，更好地開展醫療保險審核制度。對審核制度進行公開透明時，可以采用多樣化的方式，具體來說可以在網站公布相關的審核信息，還可以利用微信公眾號的形式讓需要的人們及時了解審核制度的相關內容，了解自己所關心的問題。通過這種方式也能夠使得更多的人參與到費用審核中，無形之中也對審核制度的實施起到一定的監督作用，更好地促進了審核制度的順利實施。此外，要及時對自身信息進行公開，通過及時公開的方式讓民眾更多的了解審核制度的相關信息。

3 結語

當前的醫療審核主要集中在醫保資格、用藥、檢查等方面的內容。在對醫療費用進行控制時，結算內容主要是通過住院費用的自費比例進行醫療機構的考核。由于體制發展構建的原因，當前的醫療審核主要是由保險機構進行審核，這就決定了當前的醫療審核存在有失公平的地方。在進行醫療費用審核時，主要依靠相關的審核機構，以便能夠保證其客觀公正性。在醫療審核制度中要能夠認識到復審制度構建的重要性，以此更好地為廣大患者提供一定的服務。要注重構建相對具有約束力和強制力的法律，以此更好地促進醫療保險和審核制度的順利實施。還要注重公開透明化的審核制度，以此更好地促進醫療審核制度的實施。

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[作者簡介]劉麗麗（1981—），女，漢族，山東濰坊昌邑人，大學本科，科員，中級職稱，經濟師，研究方向：醫療保險。