基于“治未病”思想探討骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的防治策略*

王 凱，宋永嘉，宋 敏，2，董 平，張亞彬

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，蘭州 730020；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海200032）

骨質(zhì)疏松癥（OP）是骨科臨床以骨量流失、骨密度降低、內(nèi)部骨小梁微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，后期易繼發(fā)脆性骨折為特征的全身代謝性骨病[1]。隨著人口老齡化的加劇，OP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，現(xiàn)已成為世界第七位常見疾病[2]。研究表明，全球OP患者人數(shù)已超過2億，而在中國，40歲以上人群中，約有1.12億人罹患該疾[3]。OP退行性變過程中所處階段不同，相應(yīng)的病理改變各有差異，針對(duì)OP不同階段的病變特點(diǎn)，所采取的處理措施和治療手段也有所不同。以中醫(yī)“治未病”思想為指導(dǎo)，尋求預(yù)防保健為先，制定合理治療方案，聯(lián)合后期積極功能康復(fù)鍛煉的防治體系，在OP發(fā)展終末階段—骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的防治方面具有其特色的診療價(jià)值。

1 未病先防，降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

脊柱疏松性骨折繼發(fā)于OP，合理有效的抗OP治療是預(yù)防骨折發(fā)生的關(guān)鍵。OP具有可防、可控、可治的特點(diǎn)[4]，注重高危人群的篩查與識(shí)別，加強(qiáng)運(yùn)用藥物、運(yùn)動(dòng)及飲食為一體的綜合防治理念，有利于降低骨折的發(fā)生率。

1.1 早期篩查，識(shí)別高危人群 OP導(dǎo)致脊柱骨折的病變過程相對(duì)較長，脊柱是最能反應(yīng)人體生物力學(xué)特性的結(jié)構(gòu)，隨著骨量的丟失，骨強(qiáng)度的下降，椎體屬于松質(zhì)骨，骨量丟失更為明顯，因此早期篩查易發(fā)生骨折的高危人群，提早預(yù)防骨折發(fā)生，將為該疾患的防治提供重要依據(jù)[5]。

結(jié)合癥狀體征，骨密度的測(cè)量與生物標(biāo)志物的監(jiān)測(cè)可以診斷OP[6]，尤其測(cè)量骨密度可識(shí)別最早骨折形式的發(fā)生。雙能X線吸收儀（DXA）以其無輻射的特點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用，但通過定量超聲參數(shù)識(shí)別患者OP的敏感性與特異性有待進(jìn)一步研究[7]，因此單純通過以骨密測(cè)定結(jié)果來評(píng)估骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)還是不夠全面的，不能體現(xiàn)出患者個(gè)體間的差異性與特殊性。以循證醫(yī)學(xué)的大數(shù)據(jù)作為支撐，骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（FRAX）可較為準(zhǔn)確地計(jì)算出骨折的發(fā)生概率[8]，并對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行分析，操作簡便。

1.2 科學(xué)運(yùn)動(dòng)，調(diào)整身體機(jī)能 骨質(zhì)的大量流失是OP最主要的發(fā)病機(jī)制，是脊柱骨折發(fā)生的主要原因，提高骨強(qiáng)度，調(diào)整骨代謝的失衡狀態(tài)，可有效地避免骨折的發(fā)生。要達(dá)到通過最小副作用獲取最大治療效果的目標(biāo)，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的防治，已成為當(dāng)下研究的熱點(diǎn)。人體的運(yùn)動(dòng)是骨骼、肌肉、肌腱等結(jié)構(gòu)組織以及外部力量綜合作用的復(fù)雜過程，這種機(jī)械應(yīng)力[9]直接刺激體內(nèi)的各種骨細(xì)胞產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，有效地促進(jìn)骨生成，提高骨密度。骨代謝紊亂是OP發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，人體內(nèi)的相關(guān)激素參與這方面的調(diào)節(jié)，如雌二醇、甲狀旁腺等激素在骨代謝發(fā)揮著重要作用。雌激素的釋放水平，對(duì)絕經(jīng)后女性患者脊柱和其他部位的骨折產(chǎn)生著不同程度的影響，甲狀旁腺激素是通過對(duì)促性腺激素釋放激素的抑制，有效地降低放射學(xué)檢測(cè)下脊柱骨折的發(fā)生率[10-11]。合理的運(yùn)動(dòng)可通過內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)激素釋放水平的調(diào)控進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，增加不同部位骨礦物質(zhì)密度[12]，改善相應(yīng)區(qū)域骨密度，從而對(duì)OP及疏松性脊柱骨折起到一定的防治作用。研究表明，運(yùn)動(dòng)在Wnt、BMP、OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路[13]中關(guān)鍵因子的表達(dá)方面也發(fā)揮著重要作用，抑制骨的破壞，促進(jìn)骨的形成，建立一種相對(duì)的骨代謝平衡。

運(yùn)動(dòng)療法可從多個(gè)角度、多個(gè)層面改善骨的生物力學(xué)特性，適當(dāng)?shù)牧W(xué)刺激可使哈佛管周圍的大量骨骼細(xì)胞產(chǎn)生整聯(lián)效應(yīng)，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞遷移分化[14]，有效地抑制骨吸收，減少骨量的持續(xù)丟失，有效地阻止骨質(zhì)的進(jìn)一步惡化，是一種比較經(jīng)濟(jì)、簡易的方法。治療性運(yùn)動(dòng)能對(duì)OP患者產(chǎn)生不同程度的影響[15]，但目前在我國運(yùn)動(dòng)療法尚未形成完整規(guī)范的體系，在臨床診療過程中很難應(yīng)用統(tǒng)一的管理模式，針對(duì)不同患者的病情嚴(yán)重程度、全身整體狀況及耐受度，應(yīng)嚴(yán)格遵循個(gè)體化原則[16]，制定適當(dāng)、適度、適量的日光照射[17]下有氧運(yùn)動(dòng)方案，改善患者身體平衡，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，最終達(dá)到增強(qiáng)骨密度的目的。

1.3 規(guī)范用藥，加強(qiáng)膳食營養(yǎng) OP在中醫(yī)學(xué)屬于“骨痿”范疇，腎精虧損、骨枯髓空，脾胃虛損、肌肉不充，故以“腎主骨生髓”、“脾主肌肉充四肢”、“骨肉相親”等理論為基礎(chǔ)，因證立法、隨法選方，益氣健脾、補(bǔ)腎填精、和血止痛等從脾腎論治OP已是中醫(yī)特色治療的核心[18]。大量的臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明部分中藥及其組方具有整體調(diào)節(jié)的作用，可通過調(diào)控激素水平、提高免疫機(jī)能,抑制氧自由基過度生成，促使骨密度增加,骨硬度增強(qiáng),骨小梁破壞顯微結(jié)構(gòu)得到改善和修復(fù)[19]，有效地緩解患者臨床癥狀，減輕不良反應(yīng)[20]。目前有效成分明確的常用中藥包括淫羊藿[21-22]、補(bǔ)骨脂[23]、葛根[24]等，中藥制劑仙靈骨葆膠囊在研發(fā)數(shù)十年以來，在OP的防治方面療效確切，安全性高[25]。

針對(duì)OP發(fā)病過程中骨破壞與骨生成之間失衡的病理特點(diǎn)，西藥主要是在基本鈣劑與維生素D補(bǔ)充的基礎(chǔ)上，從抑制骨吸收和促進(jìn)骨生成兩方面進(jìn)行有效的抗OP治療。目前最常使用的藥物有雙磷酸鹽類、甲狀旁腺激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、鍶鹽、降鈣素以及開發(fā)的各類新型藥物[26]等。降鈣素使用過程中腸道反應(yīng)顯著，在預(yù)防脊柱骨折方面缺乏有效的治療效果[27]，雙磷酸鹽類藥物不僅可以抑制骨吸收，預(yù)防骨折的發(fā)生，停止服用后藥效持續(xù)時(shí)間長，而且還可以防止骨折后的骨量持續(xù)丟失，促進(jìn)骨折愈合[28]，在臨床上作為最受歡迎的一線抗病藥物廣泛地應(yīng)用于OP的治療。但是單種藥物的抗OP治療一般不作推薦，在具體使用過程中應(yīng)針對(duì)不同患者的病情需要，個(gè)體化聯(lián)合用藥，注意各類藥物都不可避免地存在著不同程度的毒副反應(yīng)[29]，最為常見的胃腸道反應(yīng)使患者依存性較差，在長期服用藥物的過程中，應(yīng)密切評(píng)測(cè)，保證用藥安全性。

中老年推薦每日應(yīng)攝入鈣量1 000～1 200 mg[30]，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)控制在0.8～1.0 g/kg，建議OP患者平時(shí)要多食用含鈣豐富、蛋白充足的食物，如大豆、黃豆、黑芝麻、牛奶乳酪制品、魚肉等，建立科學(xué)的膳食結(jié)構(gòu)[31]。

2 已病防變，選擇最佳治療方案

骨質(zhì)疏松性脊柱骨折發(fā)生后采取積極有效的治療方案對(duì)患者早期癥狀的緩解和遠(yuǎn)期療效的保證意義重大，臨床治療應(yīng)遵循先保守再微創(chuàng)后手術(shù)的階梯治療[32]理念，針對(duì)患者具體病情，正確選擇各類治療方法，掌握好各種治療方法的適應(yīng)證和禁忌證以及他們的優(yōu)缺點(diǎn)，利用最小的醫(yī)療資源、最小的經(jīng)濟(jì)承受負(fù)擔(dān)，最大限度地解決臨床問題，滿足患者期望。

2.1 保守治療 對(duì)于穩(wěn)定性、不伴有早期并發(fā)癥的脊柱骨折，或整體情況較差、不能耐受手術(shù)的患者，多采用保守治療的方法。臥床休息是保守治療的前提，仰臥腰部墊枕法是最常用的復(fù)位方式，但制動(dòng)時(shí)間過長，會(huì)加劇骨質(zhì)的進(jìn)一步流失[33]，容易造成廢用性骨質(zhì)疏松，還易導(dǎo)致墜積性肺炎、褥瘡等后期并發(fā)癥的發(fā)生，聯(lián)合使用中藥及理療能夠加速骨折康復(fù)，縮短患者臥床時(shí)間，有利于早期下地[34]。

2.2 手術(shù)治療 對(duì)于保守治療疼痛癥狀未見明顯緩解，胸腰段后凸畸形呈進(jìn)行性加重的患者應(yīng)盡早考慮手術(shù)治療。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）技術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高，能有效地緩解患者疼痛癥狀，強(qiáng)化椎體、糾正塌陷畸形，目前已成為脊柱微創(chuàng)手術(shù)的主要應(yīng)用方式，但也存在著諸多問題。骨水泥滲漏對(duì)局部周圍組織造成干擾和破壞，甚至造成近端臟器靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)，骨水泥灌注后傷椎剛度增加導(dǎo)致脊柱整體力學(xué)失衡，是相鄰椎體發(fā)生骨折的高危險(xiǎn)因素[35]。隨著骨水泥網(wǎng)以及生物型骨填充劑Cortoss骨水泥[36]等新技術(shù)的研發(fā)應(yīng)用，可降低此類手術(shù)的并發(fā)癥，使脊柱微創(chuàng)手術(shù)更加安全化[37]。

3 后期鞏固，提高患者生活質(zhì)量

骨質(zhì)疏松性脊柱骨折經(jīng)過系統(tǒng)治療初愈后，患者腰背部疼痛伴活動(dòng)受限得以暫時(shí)的緩解與改善，但多層次、多模式、多途徑、多手段的抗OP治療應(yīng)該貫穿于脊柱骨折防治的始終，后續(xù)理應(yīng)回歸至藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食等綜合療法以積極治療原發(fā)病。在此基礎(chǔ)上，后期鞏固不容忽視，更應(yīng)加強(qiáng)日常調(diào)護(hù)，降低跌倒、損傷風(fēng)險(xiǎn)。腰圍保護(hù)患處，防止受涼，避免平時(shí)不良因素（如坐車顛簸、劇烈咳嗽、打噴嚏等）刺激，根據(jù)不同個(gè)體耐受度指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)功能康復(fù)鍛煉，定期隨訪復(fù)查，綜合評(píng)估骨強(qiáng)度[38]，及時(shí)調(diào)整治療方案，預(yù)防病情反復(fù)，避免再次骨折的發(fā)生。

4 小結(jié)

《素問·四氣調(diào)神大論》認(rèn)為“是故圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”的論述為預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。中醫(yī)“治未病”的先進(jìn)理念經(jīng)過數(shù)千年的豐富與發(fā)展，在骨科慢性疾病的防治中已形成較為完整的體系。OP的整個(gè)病變過程緩慢而隱匿[39]，至后期極易發(fā)生脆性骨折，脊柱骨折是其最常見的轉(zhuǎn)歸形式，嚴(yán)重威脅人類健康，是致畸、致殘、致死的首要原因。防治刻不容緩，防是關(guān)鍵，治是基礎(chǔ)，貫徹防治并重、防重于治的“治未病”理念，選擇中西結(jié)合的個(gè)體化治療方案，是骨質(zhì)疏松性脊柱骨折診療的關(guān)鍵。