骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折綜合治療臨床觀察

劉麗君 陳 坤 齊金虎

（保定慈和醫院 河北 保定 071000）

原發性骨質疏松癥是以骨量減少，骨小梁變細，斷裂，數量減少，骨皮質多孔，變薄為特征，以致骨質的脆性增高及骨折危險性增加的一種全身性疾病。老年人因骨質疏松而容易發生椎體壓縮性骨折[1]。骨質疏松性椎體壓縮骨折以單純性壓縮骨折為多，傳統的保守治療方法效果不佳，難以恢復椎體高度，改善患者癥狀，畸型發生增加；而開放性脊柱手術創傷大，風險高，費用貴，患者難以接受。基于此我院采用經皮椎體成型術，神經阻滯和聯合藥物治療老年性骨折疏松性胸腰椎壓縮骨折125例，療效滿意，現報道如下：

1.臨床資料

選取2014年5月至2016年7月，我院收治的骨質疏松性椎體壓縮骨折125例，男40例，女55例，年齡52～88歲，平均年齡68.76歲，疼痛責任椎T7 5例、T9 5例、T10 4例，T12 25例、L1 18例、L2 5例、L3 9例、L4 15例、T11+T12 8例、單個椎體骨折65例，兩個椎體骨折30例，均行X 線、CT、MRI 檢查明確骨折部位與椎體壓縮程度及椎體后緣的完整性。

2.治療方法

2.1 椎體成型術

術前患者建立靜脈通道，并行心電監護，患者取俯臥位，胸部及腹部墊枕，使疼痛責任椎處于懸空狀態，以利于骨折椎體復位，C 型臂X 線機透視定位責任椎，采用椎弓根“十”字定位法，即以兩根定位針以“十”字型式放置于10點、2點位（橫向），縱向位于椎弓根外側緣，型成十字交叉點，用記號筆標記[2]。常規碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾單，常規刷手，穿手術衣，以0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，取骨水泥特殊穿刺針，沿“十”字交叉點外0.5～10cm 垂直進針至骨質，正位透視位于10點或2點鐘位置之椎弓根外側壁，此時外展穿刺針與身體矢狀面成15°-20°角，在C 型臂側位動態監測下，穿刺至椎體前1/4處，正位位于棘突與椎弓根中間或接近椎體中線[3]。拔出針芯，調配均勻骨水泥后，立即抽吸至骨水泥注入器，將注入器沿骨穿針放入椎體至前1/4處，注射過程在C 臂機側位實時監測下推注，此時有利于骨水泥彌散，當發現骨水泥彌散到椎體后緣近1/4處，停止推注，待其成牙膏狀時，再行推注，注入量一般為2～4.5ml，平均每個椎體約為3ml[4]，間斷旋轉骨穿針，2～3分鐘后待骨水泥基本固化，拔出穿刺針，按壓穿刺處5分鐘，敷料包扎。術后臥床24小時，并監測生命體征，腰背部疼痛變化情況及雙下肢運動感覺有無障礙。1天后佩戴腰圍下地，指導患者行腰背肌功能鍛煉，靜脈應用抗生素2天。

2.2 神經阻滯治療

椎體成型術后第三天，常規行神經阻滯治療：患者取俯臥位，腹部墊枕，C 臂定位壓縮骨折椎體的橫突根部上緣和上關節突交界處作體表定位，包括患椎及上一椎相應部位，共4個位點，常規消毒鋪單，用8cm 長的23號穿刺針在標記部位垂直方向進針，觸到骨質后停止進針，抽吸無回血及腦脊液，C臂監測，位置滿意。將配制好的消炎鎮痛液（0.5%利多卡因和醋酸曲安奈德10mg 加生理鹽水配制）各點注入2ml，觀察10分鐘后病人無特殊反應，安返病房。7天一次，4次為一個療程。

2.3 藥物治療

所有患者均給予抗骨質疏松藥物治療，包括碳酸鈣D3片，1片/次，1次/日口服；阿法骨化醇軟膠囊0.5ug 口服，1次/日；術后第3天給予靜點唑來膦酸4mg 一次，以后每年1次，胃腸道疾患者可選用此藥，應用此藥后多有流感樣癥狀，如發熱，頭疼，這些癥狀大約在3天內消失。指導患者出院后長期應用鈣劑及阿法骨化醇軟膠囊。適當運動，日光照射，定期復診。

3.結果

本組95例125個壓縮椎體均順利完成穿刺，注入骨水泥2～4.5ml，平均3ml 左右。術后患者疼痛癥狀均明顯緩解，1天后在腰圍保護下下地活動，治療有效率98%，椎體高度平均增加2～5mm。其中6例注入骨水泥時向椎體前緣外滲，8例向椎間隙外滲，立即停止骨水泥注入，未出現因骨水泥泄露和穿刺引起的相關并發癥。術后第2天攝片復查，骨水泥分布情況與手術結束時基本無變化，術后第3天行神經阻滯治療，患者疼痛基本緩解，90例患者獲得隨訪，平均3個月，無再發椎體壓縮。

4.討論

骨質疏松性椎體壓縮骨折易發生在老年人群，因老年患者多有骨質疏松，輕微外力容易導致骨折，外力是導致椎體壓縮性骨折的外部原因。骨折疏松是導致椎體壓縮骨折的根本原因。目前臨床上多采用保守治療和手術治療，手術治療創傷大，風險高，患者不容易接受[5]。保守治療雖有一定效果，但對患者要求高，臥床時間長，容易并發壓瘡，深靜脈血栓，泌尿系感染等并發癥，我院采用椎體成型術+神經阻滯+藥物綜合療法取得了良好效果。

在C 型臂X 線機監測下經皮穿刺注入骨水泥之椎體成型術，大大提高了椎體的強度，防止椎體繼續塌陷，從而消除因擠壓、摩擦等因素對神經末梢的刺激。另外骨水泥可灼傷組織內的末梢神經，使痛覺降低，有效緩解疼痛。患者術后可早期下床進行功能鍛煉，有效降低了并發癥發生率，也避免了因長期臥床導致的骨量丟失[6]。

腰背神經根分出后支的部位在椎間孔外側1.5～2cm 處，后支主干長約0.5～1cm，走行于下位椎體橫突上緣，在上關節突外側向后下走行，呈60度角分出內外側。內側支緊貼橫突根部骨纖維孔下行，沿下位椎體上關節突外緣向下進入乳突與副突之間的骨纖維管，出管后發出細小分支，支配同位及下位椎間關節，棘肌，回旋肌，棘間韌帶。內側支主干繼續向下內背側行走，下行3個椎體平面后在后正中線附近穿出深筋膜至皮下[7]。因此，阻滯病椎及上一椎體的后內側支，可以起到良好的止疼作用。由于損傷部位和鄰近的正常軟組織，肌肉骨骼附著處存在無菌性炎癥病變，必然后遺疼痛，這種原發性軟組織疼痛必然惹起繼發性肌痙攣，致使動態平衡失調，應用醋酸曲安奈德、利多卡因，行胸腰椎神經后支阻滯，具有降低炎性物質生成、抑制受損感覺神經異常放電和炎性因子向炎癥部位移動的作用，緩解肌痙攣，達到無痛或顯著緩解疼痛，動態平衡失調得以改善或糾正。

唑來膦酸是一種特異性作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加而導致的骨吸收，其具有止痛起效快，作用時間長，耐受性良好等優點。每年一次靜脈用藥，患者依從性較好。

總之，椎體成型術，神經阻滯及聯合藥物三聯療法即解決了脊柱的穩定性問題，又治療了導致椎體壓縮骨折的根本原因-骨質疏松，良好的緩解了患者疼痛等癥狀。效果好，并發癥少。