肝膽管結石手術后再手術原因分析與治療

王延強 劉寶菊

（山東省沂水縣高橋鎮中心衛生院 山東 沂水 276400）

結合2015年6月至2017年6月期間進行的60例肝膽結石患者經過手術后再行手術的臨床資料進行分析研究，結果如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

這組的60患者都是經過肝膽管手術以后再行手術的病患者，這里面，男38例，女22例，平均年齡48.6（29～65）歲。

1.2 術前、術中檢查

60例肝膽結石患者經過手術后再行手術之前通過CT 檢查發現，有18例逆行胰膽管造影( ERCP)，42例磁共振膽道水成像；經過手術后使用膽道鏡檢查，在左肝臟位置出現結石的22例，21例出現在右肝，17例左右肝臟均有分布，8例在原來的膽腸吻合口位置有阻塞結石；32例出現肝萎縮，16例左肝外部葉片出現萎縮，6例右肝后部葉片發生萎縮；12例肝臟內部膽管狹窄。

1.3 再手術原因

實行再次手術的原因：①32例病患者對肝臟內部的病灶沒有清除；②21例肝臟內部病灶處理不干凈；③7例在手術過程中執行不恰當。

1.4 再手術方式

23例切除左肝臟外葉片；4例切除右肝臟后部葉片；膽總管出現斷裂、膽腸吻合口處切口取出結石的6例，3例在肝臟內部膽管狹窄處切口取出結石，并拆除肝管空腸的吻合口，使之形成膽管空腸吻合。

2.結果

通過手術以后發現有4例膽管已經發生癌變，10手術切口有感染癥狀出現，5例出現膽瘺；對60例患者進行手術后實施T 管造影檢查，在進程膽腸吻合手術以后內三級肝管出現結石殘余的8例，采用膽道鏡取出結石后逐漸康復，2例在膈下有感染癥狀出現。

3.討論

隨著醫療技術的不斷提高，肝內膽管結石診療技術也有了很大發展；但是因為肝臟內部膽管結石病理特征和病變的復雜多樣，使肝膽管結石殘留結石的數量和復發幾率仍然很高，臨床手術中也經常出現這些再手術病例。特別是膽汁瘀滯造成肝部感染和萎縮、膽管狹窄等病癥，經常給臨床治療中帶來很大的難度。所以，腹部外科的肝臟膽管結石再手術在其占有很重要的地位。肝臟膽管結石再手術在手術前要細致檢查分析，充分考慮到一些復雜多樣的病癥情況，及時診斷可能出現的原因，對于提高肝膽結石患者治愈率，減輕患者的痛苦和經濟負擔，都有很重要的意義。因此，要很好地按照肝膽管治療結石的原則對患者制定出切實有效的治療方案，進一步提高患者的治愈率。

通過對該組病例材料的分析可以發現， 肝膽管結石擇期手術以后在出現下列情況時進行再次手術：①肝臟內部病灶未處理完成。由于肝臟內部膽管出現部位很深，手術后必須經過膽道影像詳細檢查，再通過膽道鏡確定好結石的分布位置和膽道狹窄狀況再進行手術。然而在該組的32例病例手術過程中沒有詳細地進行膽道鏡檢查，僅僅限于肝外膽管結石卻忽視了肝臟內部病灶。②肝臟內部的病灶清理不干凈。該組的21例病患者因為手術過程中出現左肝臟外部葉片結石而進行切除，這里面，10例左肝臟葉片結石未清除干凈，11例肝管、右肝臟葉片以上部位左肝管出現狹窄。③手術方式運用不恰當。該組6例由于對肝臟內部病變進行清理而采用肝外膽管空腸吻合術，沒有對總膽管實施橫斷，手術后出現盲袢綜合征并伴有結石出現，進而使膽腸吻合口阻塞。4例肝臟內部狹窄未處理而采用膽腸吻合術使結石再出現。

對于肝膽管再手術治療是一個非常復雜的工程，第一要特別注意手術前的細致檢查和分析以及手術過程中的深入探查；手術之前要進行ERCP 、MRCP、CT 等方面的檢查，對肝膽結石在肝臟及膽囊中的分布、膽管出現狹窄和肝臟外形不正常等，都有很深的了解。手術過程中，要對肝臟的外形變化、結石大小、質地等要檢查清楚。該組的60例肝膽管結石再手術患者在手術前都通過CT、MRCP 和ERCP 的檢查，手術過程中經過正常的膽道鏡檢測，就肝臟內部結石病變進行了系統的、全面的分析，從而對肝臟內部膽管出現的病灶有了恰當清除的條件。

有些專家提出：肝臟內部膽管結石外科治療時應該遵守“解除病灶、清凈結石、疏堵引流、舒心通暢”的原則。解除病灶、疏堵引流是治療肝膽結石再手術的關鍵。肝臟葉片切除手術在治療肝膽管結石中要比膽腸吻合術已經T 管引流術要強一些，并且還能夠有效地避免膽瘺而隨著出現膽管癌的危險。在該組32例肝膽石實施切除肝臟葉片的手術患者中，有22例對肝臟左外葉片進行了切除，同時打開膽管的橫斷面，使肝臟的左內部葉片和左側膽管通過膽道鏡就很容易檢查出是否有結石。