延續(xù)性護(hù)理在難治性心衰患者的應(yīng)用研究進(jìn)展

易曉靈 陳春艷 丁永勇 董 燕

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院心血管病內(nèi)分泌病科 云南 昆明 650000）

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)，是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段,具有較高的發(fā)病率和死亡率，年存活率甚至與惡性腫瘤相仿[1]。多數(shù)難治性心衰屬于慢性心衰不良發(fā)展的晚期表現(xiàn)，亦稱終末期心衰。在美國(guó)，CHF 是唯一仍在繼續(xù)增加的心血管疾病，現(xiàn)有500 萬患者，新診斷病例約50 萬/年，年病死率約為10%～20%，心功能Ⅳ級(jí)患者可達(dá)50%；心衰診療直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)200億美元，占整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生支出的1.5%[2]。中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查表明患病率為0.9%，住院率占同期心血管病的20%，死亡率卻占40%[3]。在我國(guó)由于醫(yī)療保障體系及傳統(tǒng)家庭觀念的影響，患者出院后的家庭護(hù)理成為慢性心力衰竭護(hù)理的最為重要的組成部分。而延續(xù)性護(hù)理旨在利用一切可能的資源，縱向延伸護(hù)理服務(wù)的時(shí)間，橫向拓寬照護(hù)層次，以盡量滿足患者自醫(yī)院回歸家庭和社會(huì)后的健康需求。本文就難治性心衰延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下。

1.延續(xù)性護(hù)理的概念

早在1947年，美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告中第1 次提出延續(xù)性護(hù)理的概念，最初強(qiáng)調(diào)患者出院后向家庭或社區(qū)轉(zhuǎn)移，所需要的護(hù)理和治療也應(yīng)該無間斷地延續(xù)在社區(qū)或家庭中。20世紀(jì)80年代，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)科研組織總結(jié)形成了延續(xù)性護(hù)理模式，并在其后的20余年里一直致力于該模式的應(yīng)用和推廣。2001年英國(guó) Freeman 報(bào)道提出了包括6個(gè)維度的延續(xù)性護(hù)理概念模型，指出延續(xù)性護(hù)理是護(hù)理干預(yù)一個(gè)廣義的概念，目的是使患者在不同水平之間轉(zhuǎn)移時(shí)，自身所感受到的安全、協(xié)調(diào)的護(hù)理過程，并且這種過程具有延續(xù)性[4]。2003 年，Haggerty 等[5]在Freeman 的影響下進(jìn)一步發(fā)展了延續(xù)性護(hù)理的概念模型，提出延續(xù)性是指患者所接受的一系列分離的衛(wèi)生服務(wù)事件的連貫和連接程度，以及與患者的醫(yī)療需求和個(gè)人背景的一致程度。2003 年美國(guó)老年學(xué)會(huì)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的定義是 ：患者在不同的地點(diǎn)之間或者在同一地點(diǎn)不同水平的保健服務(wù)之間轉(zhuǎn)移時(shí)，為保證患者所接受服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計(jì)的一系列行動(dòng)[6]。到 2009 年，Graham 等[7]對(duì)延續(xù)性護(hù)理的概念模型做了更進(jìn)一步的理解即延續(xù)性護(hù)理是為了提供不同照顧需求的患者從不同環(huán)境之間轉(zhuǎn)移時(shí)（醫(yī)院向社區(qū)或家庭、醫(yī)院不同科室）而獲得跨越多個(gè)照護(hù)點(diǎn)協(xié)調(diào)、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。直至目前為止，國(guó)際上對(duì)延續(xù)性護(hù)理的概念仍沒有統(tǒng)一的界定。不同的學(xué)者分別從不同的角度對(duì)其定義，最近，美國(guó)醫(yī)學(xué)中心延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目將延續(xù)性護(hù)理做了最新的解釋即通過長(zhǎng)期對(duì)慢性疾病或有再次入院風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施干預(yù)措施，降低再入院率和疾病對(duì)健康的傷害，它是一種需要長(zhǎng)期對(duì)患者及其家屬傳遞有效的疾病護(hù)理信息，以達(dá)到患者對(duì)藥物、自身健康、病情惡化指證及應(yīng)對(duì)方法有效管理的過程[8]。

2.CHF延續(xù)性護(hù)理的主要模式及實(shí)施效果

2.1 國(guó)內(nèi)CHF 延續(xù)性護(hù)理的模式 目前國(guó)內(nèi)CHF 延續(xù)性護(hù)理發(fā)展研究采用的主要形式仍為基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式，主要針對(duì)CHF 急性期入院經(jīng)過一段時(shí)間的治療后出院且仍有較高護(hù)理需求的患者，一般分為2個(gè)干預(yù)階段，即出院前和出院后。出院前的干預(yù)措施包括：為患者提供用藥、飲食、心理、康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)健康指導(dǎo)；評(píng)估發(fā)生不良事件和再入院的風(fēng)險(xiǎn)[9]。出院后的干預(yù)措施包括：定期通過電話隨訪、基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育、延續(xù)性護(hù)理中心、護(hù)士門診、建立患者聯(lián)誼會(huì)等方式跟蹤觀察患者的健康狀況，評(píng)估其出院計(jì)劃的履行情況；接受電話咨詢及現(xiàn)場(chǎng)咨詢，積極為患者、家屬提供健康教育、專業(yè)建議及技術(shù)支持[10]。錢秋月等人的研究[11]指出,基于醫(yī)院式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可明顯提高擴(kuò)張型心肌病患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，降低再住院率。而由于我國(guó)社區(qū)護(hù)理職能不明確，專業(yè)人員匱乏等原因，導(dǎo)致患者出院后的護(hù)理尚缺乏有效性和針對(duì)性。基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式在我國(guó)正處于起步階段，其研究主要集中于糖尿病、腦卒中以及精神分裂癥[12]等疾病上，但在CHF 上應(yīng)用的研究仍然較少。國(guó)內(nèi)香港地區(qū)由王少玲、黃金月等針對(duì)糖尿病、腎病晚期、阻塞性肺病、冠心病、慢性疾患等多項(xiàng)慢性疾病開展的“4C”延續(xù)性護(hù)理模式。其“4C”指全面性(eomperhensiveness),即系統(tǒng)性評(píng)估個(gè)人的健康問題并預(yù)見個(gè)人的健康需求包括客觀健康評(píng)價(jià)、主觀健康需要及心理社方面需求；協(xié)調(diào)性(ocordinaotin),即多專業(yè)不同層次的照顧；延續(xù)性(ocntinllvit),即規(guī)律地、主動(dòng)地、持續(xù)地進(jìn)行護(hù)理跟蹤；協(xié)作性(collbaoarotin),即不同專業(yè)間的協(xié)作,包括健康服務(wù)提供者及接受者之間的協(xié)作。這種多機(jī)構(gòu)、跨專業(yè)協(xié)作的延續(xù)性護(hù)理模式，在今后CHF 延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展上是值得我們借鑒的。

2.2 國(guó)外CHF 延續(xù)性護(hù)理的主要模式 國(guó)外一些較為成熟的延續(xù)性護(hù)理模式經(jīng)過幾年的發(fā)展已經(jīng)得到應(yīng)用，被證實(shí)可對(duì)患者進(jìn)行更好的延續(xù)性護(hù)理，并取得了積極的成果。基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式，如美國(guó)賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院(University of Pennsylvania，School of Nursing)通過實(shí)驗(yàn)發(fā)展出一種以APN(高級(jí)實(shí)踐護(hù)士))為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式,其服務(wù)對(duì)象是因各種內(nèi)、外科疾病住院治療而后回家中休養(yǎng)的慢性病患者,通過制定綜合性的出院計(jì)劃及出院后的隨訪計(jì)劃,使患者在出院后能夠得到適當(dāng)?shù)淖o(hù)理服務(wù),從而降低了再入院率及家屬的照顧壓力。以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理模式，如引導(dǎo)式護(hù)理（Guided Care,GC）項(xiàng)目自2006 年開始在美國(guó)的華盛頓地區(qū)實(shí)施。該項(xiàng)目嘗試通過 GC 提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、可及性以及患者自我護(hù)理的能力，從而改善患者的健康狀況及功能狀態(tài)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。這種服務(wù)模式將經(jīng)過慢性病保健培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士 (GCN) 整合到初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，向50 ～60 歲的患有多種疾病的老年人提供慢性病綜合服務(wù)。從國(guó)外CHF延續(xù)性護(hù)理的主要模式上可以看出，延續(xù)性護(hù)理人員是經(jīng)過多年的培訓(xùn)之后才能更好地完成延續(xù)性護(hù)理的工作。對(duì)比國(guó)內(nèi)的情況，國(guó)內(nèi)護(hù)理人員缺乏延續(xù)性護(hù)理觀念，專業(yè)水平參差不齊，缺乏專業(yè)的培訓(xùn)及考核，且相關(guān)法規(guī)不完善，為我國(guó)CHF 延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展提出挑戰(zhàn)。

2.3 CHF 延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施效果 國(guó)外對(duì)延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用較早，加拿大、英國(guó)以及美國(guó)等國(guó)家的研究顯示，出院后的延續(xù)性護(hù)理能夠促進(jìn)冠心病患者的康復(fù)，Naylor 等通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于老年心力衰竭患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組醫(yī)保患者的醫(yī)療開支明顯低于對(duì)照組。近年來國(guó)內(nèi)的一些研究表明，延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施對(duì)CHF 患者在生活質(zhì)量、再住院率、不良事件發(fā)生率、依從性等均有明顯的改善作用。苑海英用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)分別進(jìn)行90例患者的護(hù)理，能夠有效降低患者再住院率,改善患者生活質(zhì)量,提升患者滿意度。郭玉蓉的研究指出慢性心衰穩(wěn)定期患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理能有效提高患者依從性和預(yù)后效果,減少并發(fā)癥發(fā)生率。

3.目前我國(guó)CHF延續(xù)性護(hù)理存在問題

3.1 缺乏多機(jī)構(gòu)、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作 國(guó)外的研究主要以團(tuán)隊(duì)形式共同服務(wù)患者，不同機(jī)構(gòu)間多學(xué)科的合作是國(guó)外研究的另一主要特點(diǎn)，相對(duì)來說，我國(guó)的研究機(jī)構(gòu)則較為分散，社區(qū)保健資源亦未能充分利用。目前，我國(guó)香港延續(xù)性護(hù)理主要以護(hù)士為主導(dǎo)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)合作，而在我國(guó)大部分地區(qū)延續(xù)性護(hù)理實(shí)施者主要是護(hù)士，存在規(guī)范性不足、缺乏專人管理等局限。

3.2 缺乏支持平臺(tái)及專業(yè)技術(shù)人員 現(xiàn)階段我國(guó)護(hù)理人員緊缺，護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及技術(shù)水平參差不平，尤其是社區(qū)護(hù)士的技術(shù)水平有限，直接制約了延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展。鑒于此國(guó)家應(yīng)該頒布一些相關(guān)政策，完善醫(yī)療制度，增加資金支持，以促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用和推廣。

3.3 缺乏規(guī)范化及制度化 國(guó)內(nèi)已經(jīng)有一些醫(yī)院開展了慢性心衰延續(xù)性護(hù)理，但是缺乏統(tǒng)一的護(hù)理方案，護(hù)理形式及護(hù)理方法隨機(jī)性比較大，導(dǎo)致這些問題存在的主要原因?yàn)槿狈ν甑膱F(tuán)隊(duì)協(xié)作及記錄護(hù)理方案，對(duì)于延續(xù)性護(hù)理不能深入有效的開展，那么在今后的延續(xù)性護(hù)理工作中，應(yīng)建立起完善的延續(xù)性護(hù)理體系與護(hù)理制度，使得延續(xù)性護(hù)理工作能夠?qū)崿F(xiàn)制度化與規(guī)范化。

4.總結(jié)與展望

綜上所述，我國(guó)由于醫(yī)療保障體系及傳統(tǒng)家庭觀念的影響，患者出院后的家庭護(hù)理成為慢性心力衰竭護(hù)理的最為重要的組成部分。延續(xù)性護(hù)理在改善患者出院后的生活質(zhì)量，預(yù)防不良事件的發(fā)生，減少患者住院率等發(fā)揮了重要作用，因此醫(yī)院實(shí)施已成為必然的趨勢(shì)。雖然目前我國(guó)在慢性心力衰竭的延續(xù)性護(hù)理上已經(jīng)取得了一些成果，但是在應(yīng)用過程中還存在很多問題，所以未來仍需要通過大量的社會(huì)投入，大量的研究和探索來對(duì)該模式的護(hù)理作出進(jìn)一步的補(bǔ)充和改善。力求為患者提供高質(zhì)量、多樣化的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。