剖宮產(chǎn)術(shù)后罕見放線菌感染致腹腔膿腫形成1例

周光旭，文坤明

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州遵義 563000)

作者簡介：周光旭(1991-)，住院醫(yī)師，在讀碩士，主要從事結(jié)直腸腫瘤、普外科基礎(chǔ)疾病診治研究。

△通信作者，E-mail:381224619@qq.com。

腹腔膿腫是急性化膿性腹膜炎術(shù)后腹腔感染的常見并發(fā)癥，其常見致病菌為革蘭陰性(G-)桿菌、厭氧菌、真菌等[1]，術(shù)后由放線菌所致的腹腔膿腫在臨床上極為罕見。本院近期收治1例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹腔放線菌感染膿腫形成患者，病情兇險，治療上與其他常見致病菌所致腹腔膿腫比較有其特殊性，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，26歲，因“停經(jīng)28+5周，陰道流血1 d，腹痛2 h”入院于產(chǎn)科。診斷：(1)28+5周妊娠早產(chǎn)(G5P2)；(2)瘢痕子宮(2次)。其治療過程分為以下5個階段。(1)剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)：患者入院后出現(xiàn)臨產(chǎn)表現(xiàn)，在腰硬聯(lián)合麻醉下行“經(jīng)腹縱切口腹膜內(nèi)子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”，術(shù)后第2天患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐，未排氣、排便，考慮不全性腸梗阻，給予禁飲、禁食，胃腸減壓，營養(yǎng)支持等治療無緩解，后腹痛加重，伴發(fā)熱，并出現(xiàn)腹膜炎體征，術(shù)后第3天行腹部CT檢查提示子宮周圍積液、子宮破裂(圖1)。(2)再次手術(shù)處理感染源：剖宮產(chǎn)術(shù)后第3天，因出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，遂由胃腸外科及產(chǎn)科聯(lián)合急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積膿、腸粘連、子宮底見1.5 cm大小裂口，局部感染重，行腸粘連松解、腹腔膿腫清除、子宮次全切除+雙側(cè)輸卵管切除、腹腔置管引流術(shù)，術(shù)中留取部分膿液送一般細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查。(3)再次手術(shù)后感染性休克嚴(yán)重，患者生命垂危：術(shù)后患者拔管困難，轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)護(hù)治療，繼續(xù)予呼吸機輔助呼吸，去甲腎上腺素升壓治療，查血常規(guī)示白細(xì)胞15.89×109/L、中性粒細(xì)胞百分比 0.93，C-反應(yīng)蛋白177.82 mg/L，血清降鈣素原0.12 ng/mL，血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)0.65×10-3mg/L，予美羅培南1 g(每8小時1次)+萬古霉素1 g(每12小時1次)靜脈滴注抗感染，伏立康唑200 mg(每12小時1次)靜脈滴注抗真菌治療，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫逐漸升高，術(shù)后第3天，出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)40 ℃，大劑量去甲腎上腺素仍不能維持血壓，患者生命垂危。(4)膿液培養(yǎng)出放線菌：正在患者感染性休克嚴(yán)重、廣譜抗生素及抗真菌藥物治療無效時，術(shù)后第3天腹腔膿液培養(yǎng)出蘇黎世放線菌，遂根據(jù)藥敏結(jié)果加用青霉素400萬U靜脈滴注(每8小時1次)+復(fù)方磺胺甲噁唑片 800 mg胃管內(nèi)注入(每12小時1次)抗感染，患者體溫逐漸下降，降低去甲腎上腺素劑量后血壓可維持在正常水平，復(fù)查腹部CT提示腹腔多發(fā)包裹性積液，左下腹明顯(圖2A)，行CT引導(dǎo)下左下腹包裹性積液置管引流術(shù)(圖2B)，并調(diào)整抗感染方案為：青霉素400萬 U靜脈滴注(每8小時1次)+美羅培南1 g靜脈滴注(每8小時1次)+復(fù)方磺胺甲噁唑片800 mg胃管內(nèi)注入(每12小時1次)抗感染，1周后患者生命體征逐漸恢復(fù)正常后停用美羅培南。(5)后期鞏固治療，患者順利康復(fù)：再次手術(shù)后第15天，患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。患者進(jìn)食后腹痛、腹脹、嘔吐，排氣、排便少，考慮炎性腸梗阻可能，予禁飲、禁食，生長抑素抑制消化液分泌，以及完全腸外營養(yǎng)(TPN)支持、補液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等處理1周后好轉(zhuǎn)，可進(jìn)流質(zhì)飲食，之后反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，術(shù)后40 d復(fù)查腹部CT提示左下腹少量包裹性積液(圖2C)，行CT引導(dǎo)下穿刺抽液(圖2D)，患者腹痛緩解，進(jìn)食后無不適，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞3.94×109/L、中性粒細(xì)胞百分比0.49，C-反應(yīng)蛋白6.30 mg/L，降鈣素原0.03 ng/mL；IL-6 0.069×10-3mg/L，停止靜脈用抗菌藥物，改口服青霉素V鉀片472 mg(每天3次)+復(fù)方磺胺甲噁唑片800 mg(每天2次)抗菌藥物治療3 d后出院，院外繼續(xù)口服抗生素治療6個月，隨訪患者進(jìn)食后無特殊不適，無發(fā)熱及腹痛，復(fù)查腹部CT未見腹腔積液。

A：子宮破裂層面(箭頭所指為子宮破裂部位)；B：子宮周圍積液(箭頭所指為子宮周圍積液)

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d腹部CT圖像

A：箭頭所指為再次手術(shù)后5 d左下腹包裹性積液；B：箭頭所指為CT引導(dǎo)下左下腹包裹性積液引流術(shù)后；C：箭頭所指為再次手術(shù)后40 d左下腹包裹性積液；D：箭頭所指為左下腹包裹性積液再次CT引導(dǎo)下穿刺抽液

圖2 左下腹包裹性積液CT圖像

2 討 論

腹腔膿腫是繼發(fā)性腹膜炎的常見并發(fā)癥，其部位常位于膈下、腸間及盆腔[2]。若不早期診斷、及時治療，患者常因膿毒血癥、感染性休克和多器官功能衰竭等導(dǎo)致死亡[3]。引起腹腔膿腫常見的致病菌有大腸桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌及厭氧菌等。而放線菌感染引起腹腔膿腫極為罕見，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常易誤診為一般的化膿性炎癥，故應(yīng)引起高度重視[4]。

放線菌是一類絲狀分枝的單細(xì)胞原核微生物，屬細(xì)菌的一種廣泛類型，其廣泛存在于土壤、植物、空氣及江河湖泊等自然環(huán)境中。某些種類的放線菌可作為正常菌群存在于人體口腔、扁桃體窩、腸道、女性生殖道及眼結(jié)膜囊[5-6]，被認(rèn)為是共生菌群，與黏膜上其他菌群合并感染時，可引發(fā)慢性、化膿性放線菌病，其是一種內(nèi)源性、協(xié)同混合感染性疾病[7]，多源于創(chuàng)傷性操作[8]。本例患者有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，為生殖道的寄生放線菌移位入腹腔引起腹腔感染創(chuàng)造了條件。

腹腔膿腫的治療方法包括支持療法、抗生素使用及充分引流。本例患者術(shù)后出現(xiàn)感染重，血壓不能維持，遂給予去甲腎上腺素升壓藥物維持血壓，用美羅培南+萬古霉素+伏立康唑等“大包圍”抗感染后無效，使用大劑量去甲腎上腺素仍不能維持血壓。術(shù)后第3天腹腔膿液培養(yǎng)出蘇黎世放線菌，根據(jù)其藥敏結(jié)果加用大劑量青霉素+復(fù)方磺胺甲噁唑抗感染治療后患者癥狀較前明顯改善，感染得以控制。因此，在腹腔膿腫的治療中，對于膿液的培養(yǎng)至關(guān)重要，不僅可以明確病原菌，還可以根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素的使用。放線菌感染的抗生素首選大劑量青霉素，劑量1 000萬～2 000萬 U/d，藥物常規(guī)療程靜脈注射6～8周，隨后口服6～12周，其他還可以用紅霉素、磺胺、鏈霉素、三代頭孢、林可霉素等[9]。此外，放線菌感染引起的腹腔膿腫常合并其他細(xì)菌感染[10]，因而選用抗生素時還應(yīng)加入其他廣譜抗生素聯(lián)合用藥。本例患者腹腔膿液培養(yǎng)出放線菌后，加用大劑量青霉素+復(fù)方磺胺甲噁唑抗感染，仍繼續(xù)使用美羅培南抗感染，待患者感染控制、病情平穩(wěn)后停用美羅培南。患者經(jīng)加用大劑量青霉素+復(fù)方磺胺甲噁唑抗感染后感染控制、病情相對平穩(wěn)后復(fù)查腹部CT反復(fù)出現(xiàn)腹腔膿腫，在CT引導(dǎo)下行膿腫穿刺引流，有利于感染控制。針對放線菌治療，需足夠療程的抗生素治療，以免病情反復(fù)，在本例患者治療中，患者使用青霉素及復(fù)方磺胺甲噁唑6個月，確保了治療效果，最終患者順利康復(fù)。

綜上所述，放線菌感染引起腹腔膿腫在臨床上罕見，其病情險惡，治療特殊，膿液培養(yǎng)有助于疾病的確診，敏感抗生素的使用及膿腫介入穿刺引流有助于感染控制。