駐黎巴嫩中國維和醫院73例麻醉分析

張寧平，蔣君輝，王永勝

聯合國駐黎巴嫩中國維和醫院于2007年1月開始執行任務，擔負任務區內衛生防疫、 醫療救治、傷病員后送和開展人道主義醫療救治等任務。到目前為止，已按相關規定輪換15批次，其主要保障對象為聯合國駐黎13000余名維和部隊官兵、民事人員、國際雇員及當地居民的急癥患者。駐黎維和醫院每年完成的手術、麻醉數量不多，但在戰亂紛爭的異國環境下，有其特殊性，為幫助后續的麻醉醫師更好地完成維和醫療保障任務，筆者對近五年的手術麻醉情況進行了總結分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012 年 4月- 2017 年4月, 我國駐黎巴嫩維和醫院共實施了73 例手術麻醉,男性58例，女性15例；其年齡分布: 21～54(33.4±6.2)歲。麻醉分級為ASAⅠ～Ⅲ級，其中ASAⅠ～Ⅱ級69例(94.52% )，ASAⅢ級4例(5.48%) 。患者分別來自中國、西班牙、尼泊爾、印度尼西亞、印度、坦桑尼亞、馬來西亞等國家,人種分布，非洲人32例，占43.84%；亞洲人28例，占38.36%；歐洲人13例，占17.81%。

1.2手術情況 手術種類多，涉及骨科、普外、五官科、婦科、泌尿外科、顱腦外科等多個專科，主要以骨科及普外科手術為主，合計79.45%。詳見表1。骨科占46.58%，以運動、訓練、機械操作等所致外傷、關節脫位、四肢骨折多見；普外科以急性闌尾炎最多見，9例，占普外科手術的37.5%；其次為肛周膿腫6例，占25%；痔瘡4例，占16.67%。其中有4例危急重癥患者，1例是訓練時摔倒致重度顱腦外傷，3例是車禍導致全身多處骨折，失血性休克。4例患者均在氣管插管全身麻醉下急救、輸血、補液、急癥手術，病情平穩后空運轉至三級醫院進一步診療。

表1 73例手術分類及構成

1.3麻醉方法 麻醉方法根據手術及患者情況等選擇，據統計多為椎管內麻醉和神經阻滯麻醉，詳見表2。硬膜外麻醉用藥為2%利多卡因或2%利多卡因+1% 羅哌卡因的混合液；蛛網膜下腔麻醉用0.75%布比卡因或用1% 羅哌卡因；神經阻滯麻醉用 2% 利多卡因與1% 羅哌卡因混合液，或者使用2% 利多卡因與0.75% 左布比卡因混合液。根據手術時間長短和手術特點調整用藥配伍比例、藥量及次數。所有局部麻醉患者給予氟芬合劑或咪達唑侖鎮靜催眠，消除患者的恐懼感，常規面罩吸氧。全身麻醉共12例，其中4例保留自主呼吸靜脈復合全麻，靜脈給予丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼。6例行氣管插管靜脈復合全麻，2例放置喉罩靜脈復合全麻，麻醉誘導采用靜脈給予丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼、維庫溴銨，麻醉維持采用微泵輸注丙泊酚及瑞芬太尼，間斷靜注維庫溴銨。術中常規監測患者的血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SPO2)，備齊所有的急救藥品和設備。

表2 麻醉種類及構成

1.4結果 73例手術患者麻醉效果滿意, 手術過程順利，術中BP、HR、ECG和SPO2均處于正常范圍。22例患者術后用了自控鎮痛，其中8例實施了硬膜外自控鎮痛，14例實施了靜脈自控鎮痛，均效果良好。所有手術患者術后回訪未見嚴重并發癥。

2討 論

受聯合國對維和醫療隊的定位、 醫院設備條件等影響，駐黎中國維和醫院提供二級醫療救助、急診復蘇、基本醫療保健等工作，并實施保全肢體及挽救生命的外科手術，超出其救治范圍及救治能力則需要后送至上一級醫院。據本次統計分析，手術病例以外傷清創縫合、闌尾切除術、肛周膿腫、手法復位等短小手術為主。麻醉方法以椎管內麻醉和神經阻滯麻醉為主，用藥種類及劑量與國內沒有明顯區別。麻醉方法的選擇根據患者的病情、 手術部位、 手術范圍和方式, 以及麻醉設備等因素綜合考慮。局部麻醉對腹部、四肢的短小手術有明顯優勢，操作簡便，對患者生理功能影響小，還可起到一定程度術后鎮痛的作用[1]。但部分患者交流困難，情緒過度緊張，讓其合作不易，故選擇了全身麻醉或在充分鎮靜下行手術。

駐黎維和醫院的編制決定了麻醉醫師是單兵作戰，且維和任務的特殊性決定了醫務人員的工作，尤其醫療安全與外交相關，稍有不慎可能給分隊和國家造成不可挽回的損失。要求麻醉醫師專業知識過硬、操作技術熟練、工作態度仔細認真。為了使外科手術順利進行和保障醫療安全, 應嚴格遵守醫療操作常規，制定并熟記各種圍術期并發癥的處理預案，如局麻藥中毒的防治處理預案, 休克搶救預案, 困難氣道處理預案等。麻醉醫師還擔負著急救及圍術期管理的醫療保障任務，必須熟悉戰傷、急重癥患者的搶救和麻醉，時刻備好急救藥品、設備。對麻醉器械、藥品及設備維護配件, 應準備充分, 要提前從國內攜帶, 以確保及時應對麻醉過程中的突發事件, 提高麻醉的安全性。

近五年有4例危急重癥患者，均在中國維和醫院成功搶救，并順利轉運至三級醫院。因任務區位于黎巴嫩東南部，以丘陵地帶為主，道路崎嶇狹窄，發生交通事故風險大，要準備交通事故所致急重癥患者的搶救方案。戰亂地區難免有爆炸事件、槍彈襲擊事件的發生，要時刻做好戰傷急救準備。王華[2]提出應用損傷控制理念實施救治，是針對嚴重創傷患者進行階段性治療的一種策略。控制原發創傷造成的嚴重后果，如出血和感染，又控制復雜手術本身帶來的損傷，保存生命，為后續的確定性治療贏得時間。維和任務區每個季度的“天使救援演習”，有助于不同維和醫療單位的協作及傷員的快速轉運。

維和官兵遠離祖國、親人，在戰亂的異國執行任務，常常要承受巨大的心理壓力， 易出現各種心理反應或異常[3-4]。一旦受傷、生病，特別是需要手術時，會增加緊張、恐懼、悲觀情緒，甚至部分患者對維和醫院不信任。患者在陌生的環境里，面對各種診斷、治療過程的視覺和聲音刺激，均會產生緊張情緒，加劇疼痛和焦慮。焦慮情緒會降低痛閾，導致緊張-疼痛-更緊張-更疼痛的惡性循環，進而引起嚴重的應激反應，不利于機體術后的恢復。還有部分維和軍人存在一定的語言溝通困難，診療過程中的醫患交流需要翻譯幫助。這時充分的溝通，適當的心理疏導非常重要，特別對需要進行椎管內麻醉和神經阻滯麻醉的患者，術前需對麻醉方法、體位要求等進行講解，患者的配合對麻醉手術的成功非常重要。

筆者對駐黎維和任務區的麻醉工作特點簡要總結如下：(1)麻醉醫師單兵作戰，要準備充分，并注重溝通協作；(2)涉及多學科手術麻醉，需全面掌握多學科麻醉特點；(3)以骨科、普外科等短小手術麻醉為主，在熟練掌握麻醉基本操作的基礎上，要時刻準備救治危急重癥患者；(4)要同時擔負傷病員轉運、圍術期患者診療、重癥監護等工作；(5)麻醉工作中要重視心理疏導和人文關懷。