苗建英從瘀論治糖尿病周圍神經病變經驗

高曉倩,苗建英,通信作者:李朝喧

(1.山西中醫藥大學,山西 太原030024;2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原030024)

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見的并發癥之一,其發病率高達47%～91%,有較高的致殘率和致死率[1]。西醫認為DPN是由于受糖尿病影響而出現周圍神經功能障礙的體征或癥狀的一種疾病,常表現為肌肉疼痛、麻木、灼熱及其他感覺異常,其發病主要與代謝紊亂,微循環障礙,神經營養相關因子減少,胰島素缺乏等諸多因素有關[2]。經改善微循環、營養神經等治療后容易出現癥狀反復。中醫藥治療DPN,在控制癥狀及遠期療效方面具有一定優勢。苗建英教授是山西中醫藥大學附屬醫院內分泌科主任醫師,碩士研究生導師,臨床工作近30余年,認為DPN與“瘀”密切相關。筆者總結苗建英教授治療糖尿病周圍神經病變的經驗,從病機、分型辨證、組方用藥等方面對該病進行論述,并列舉驗案1例,探討從瘀論治糖尿病周圍神經病變的經驗。

1 “瘀”與DPN的關系

古代醫家對DPN已經有了一定的認識,《證治要訣》中記載:“生消久之,精血既虧,或目無所見,或手足偏廢如風疾,非風也。”《普濟方》曰:“腎消口干,眼澀陰痿,手足煩疼。”《丹溪心法·消渴》認為“腿膝枯細,骨節酸疼”,是由于消渴病日久,氣血不能灌溉四末所致。現代醫家對DPN的認識有共同之處,認為消渴病日久不愈,陰損及陽,陰陽兩虛,血脈瘀滯,筋脈失于濡養,氣血不能通達四肢,出現肢體麻木等周圍神經病變癥狀,根據中醫“久病必虛”“久病必瘀”理論,認為DPN與血瘀有關。

糖尿病屬于“消渴”范疇,苗建英教授認為其基本病機是“陰虛為本,燥熱為標”,糖尿病周圍神經病變為糖尿病的變證,“陰虛燥熱”是糖尿病的發病基礎,陰虛易生內熱,耗傷津液,導致氣血津液不足,氣虛無力行血易發為瘀血,血虛經脈失養閉阻而發病;燥熱內盛,損傷中焦脾胃,運化失司,水濕內停,燥熱耗傷氣津,煎灼津液為痰,痰瘀互結,進一步加重瘀血;外感寒濕或濕熱,日久聚濕成痰,阻滯氣機,形成瘀血;另外,“消渴”日久遷延不愈,久病入絡,陰陽俱損,發為瘀血。苗建英教授認為DPN與“瘀”密切相關,瘀血既是病理因素,又是病理產物,應在活血化瘀的基礎上辨證治療。

2 DPN辨證論治

苗建英教授在中華中醫藥學會糖尿病分會《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南》[3]和自身臨床經驗的基礎上,將DPN血瘀型分為氣虛血瘀、陰虛血瘀、陽虛血瘀、痰瘀阻絡4個證型,以活血化瘀、通絡止痛為基礎治法擬定活血通絡方。其組方為桃仁、紅花、雞血藤、川芎、地龍、丹參、黃芪、當歸、桂枝、白芍、木瓜、炙甘草。藥理研究證實,地龍含有的酶類、核苷酸等物質具有降壓、鎮痛、抗血栓等作用[4];川芎行氣活血,以助黃芪益氣行血,氣行則血行,增強活血化瘀之功;丹參入心、肝經,涼血活血,藥理研究證實其有擴張血管,降低粥樣動脈硬化風險的作用;白芍緩急止痛,可緩解手足麻木疼痛等不適,藥理研究證明,白芍苷有鎮靜作用[5];木瓜舒筋活絡,和胃化濕,以緩解肢體麻木不適,經研究發現,野木瓜注射液能夠祛風止痛,舒筋活絡,還可明顯提高運動神經傳導速度和感覺神經傳導速度,對DPN有積極的治療作用[6];少佐桂枝溫經通脈,以助行血,與黃芪、白芍同用,取黃芪桂枝五物湯益氣溫經、和血通痹之意;炙甘草調和諸藥,為使藥。全方共奏活血化瘀之功。

“久病必虛”“久病入絡”,因此氣血陰陽虧虛、瘀血阻絡是DPN的常見病機,僅用活血化瘀法治療DPN容易進一步損傷正氣,單純補益正氣又會進一步加重血瘀,因此活血法和益氣法相配合,使補而不滯,祛邪而不傷正。臨床上血瘀常兼夾氣虛、陰虛、陽虛、痰濁、氣滯等其他致病因素,在活血通絡方的基礎上治療其他兼證,使氣血調達,諸癥自消。

3 驗案舉隅

患者,男,58歲,2017年8月9日初診。患者糖尿病病史6年,平素口服二甲雙胍、格列苯脲片控制血糖,空腹血糖控制在8mmol/L左右,餐后血糖控制為10～12mmol/L。現癥見:口干多飲,神疲乏力,少氣懶言,時有汗出,雙下肢麻木發涼,時有疼痛,夜間加重,舌黯紅,有瘀斑,舌底脈絡迂曲,脈澀。既往無高血壓病病史,無心血管疾病病史。西醫診斷:糖尿病周圍神經病變;中醫診斷:消渴病痹證(血瘀兼氣虛證)。治法:活血化瘀,益氣通絡。處方:活血通絡方加減。方藥:桃仁9g,紅花9g,雞血藤15g,川芎12g,地龍12g,丹參片10g,生黃芪20g,當歸12g,白芍9g,桂枝12g,川牛膝15g,木瓜12g,炙甘草6g。7劑,水煎服。二診:患者神疲乏力、下肢麻木均較前緩解,血糖水平控制尚可,仍自覺口干渴,以原方加玄參10g,天花粉12g,再服7劑。三診:患者精神狀態良好,諸癥均有緩解。

按語:患者糖尿病病史6年,氣陰兩虛日久,氣虛無力行血,必然形成瘀血,瘀血形成后阻滯氣機,使津液失于敷布,出現口干多飲,同時神疲乏力、少氣懶言、雙下肢麻木、舌黯紅、脈澀等均屬血瘀氣虛之象。方中以桃仁、紅花合用為君,力在活血,合當歸、白芍、川芎,取桃紅四物湯活血化瘀之意;雞血藤、川芎、地龍共奏活血化瘀之功;川芎行氣活血,以助黃芪益氣行血,氣行則血行,增強本方活血化瘀之功;白芍養血和營,木瓜舒筋活絡,和胃化濕,以緩解肢體麻木不適;少佐桂枝溫經通脈,以助行血,和黃芪、白芍同用,取黃芪桂枝五物湯益氣溫經、和血通痹之意。炙甘草調和諸藥,為使藥。全方共用,共奏活血化瘀之功。

4 結語

2型糖尿病一般發病隱匿,但體檢檢出率極高,近幾年DPN的危害也越來越受到重視。苗建英教授經多年研究與臨床實踐,認為痹證屬于消渴病形成的變證之一,消渴病日久,陰損及陽,多屬虛實夾雜、本虛標實之證,多以陰陽氣血為虛,以寒、熱、痰、瘀、濕為實,而血瘀貫穿DPN的始終,又是DPN的病機和病理產物,因此活血化瘀治療也應貫穿DPN的始終。苗建英教授在治療上視其寒熱虛實,靈活應用活血化瘀法,同時注意固護正氣,活血法和益氣法相配合,使補而不滯,祛邪而不傷正,收到了滿意療效。