中國社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀

王雪 趙成玉 白靈麗 劉雪嬌 高淑欣 戚環(huán)欣 吳薇 王廣 徐援 陳哲

(1首都醫(yī)科大學(xué)2013級臨床五年制醫(yī)學(xué)，北京 100069；2青海大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科；4北京市朝陽區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)

中國于20世紀(jì)末步入人口老齡化階段，進(jìn)入21世紀(jì)后，老齡化速度加快，是世界上人口老齡化速度最快的國家之一。根據(jù)《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》，截至2014年底，中國60歲及以上人口為1.43億；至2037年中國老年人口將超過4億。本文匯總國內(nèi)學(xué)者們對中國大陸地區(qū)不同省份或不同城市的社區(qū)居家養(yǎng)老研究實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，針對社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展現(xiàn)狀和不足進(jìn)行分析，旨在總結(jié)社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀及不足，并且提出展望。

社區(qū)居家養(yǎng)老是一種介于家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的養(yǎng)老方式，既具有家庭養(yǎng)老在家中養(yǎng)老的特性，又可以利用社區(qū)等社會資源輔助養(yǎng)老，其養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)由家庭成員及政府、社會組織共同承擔(dān)。社區(qū)居家養(yǎng)老的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下4項(xiàng)：首先，絕大多數(shù)老人傾向于居住在家中養(yǎng)老，社區(qū)居家養(yǎng)老符合我國的傳統(tǒng)文化；第二，社區(qū)居家養(yǎng)老以家庭為基礎(chǔ)，社區(qū)街道政府一起共同承擔(dān)養(yǎng)老產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)、人力、時間等方面的負(fù)擔(dān)，解決了家庭結(jié)構(gòu)小型化帶來的老人照顧困難；第三，社區(qū)居家養(yǎng)老節(jié)省養(yǎng)老成本，適合我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平；最后，十五期間到十二五期間，國家發(fā)布一系列政策文件加強(qiáng)了社區(qū)建設(shè)和社區(qū)服務(wù)，為社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展提供了基礎(chǔ)〔1，2〕。因此，我國的社區(qū)居家養(yǎng)老被定義是一種“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”〔3〕的養(yǎng)老方式。

1 社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀

1.1社區(qū)居家養(yǎng)老政策支持 各地響應(yīng)國家政策，制定了一系列地方相關(guān)政策，涉及養(yǎng)老方面法規(guī)2 000多條。例如，北京市制定《北京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)條例》和《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)“養(yǎng)十條”》對于社區(qū)居家養(yǎng)老應(yīng)該提供的服務(wù)，老年人在養(yǎng)老過程中應(yīng)該享有的權(quán)利，政府的義務(wù)責(zé)任等方面做出了說明；深圳市在2007年出臺了《深圳市社區(qū)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施方案》，面向全市推廣社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式。

1.2養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè) 目前中國城鄉(xiāng)各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)4萬多個，社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施建設(shè)率覆蓋65%以上〔4〕，《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中指出全國已有養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)672.7萬張，每千名老年人擁有的養(yǎng)老床位數(shù)為30.3張〔3〕。

北京市在養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施上構(gòu)建4級養(yǎng)老服務(wù)體系：逐級形成市級養(yǎng)老服務(wù)中心和指揮中心、區(qū)級養(yǎng)老服務(wù)中心和指揮中心、街鄉(xiāng)層面養(yǎng)老照顧中心，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站層層推進(jìn)的養(yǎng)老體系。2016年在城6區(qū)新完成建設(shè)150家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站(社區(qū)驛站相對社區(qū)養(yǎng)老照料中心服務(wù)范圍更廣，服務(wù)質(zhì)量更高，能夠初步兼顧老人文化娛樂、精神關(guān)懷、日間照料、助餐、助浴等基本功能)〔5〕。

南京市在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的建設(shè)上，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老中心全覆蓋。已有城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老中心1 200個，社區(qū)居家養(yǎng)老中心提供的服務(wù)包含助餐、助醫(yī)、助浴等10個方面〔6〕。

1.3服務(wù)模式運(yùn)行 養(yǎng)老服務(wù)主要由政府提供資金，形式多樣。北京市政府通過無償供地的形式，幫助支持建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站。2020年將實(shí)現(xiàn)北京市全覆蓋社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的目標(biāo)。同時政府承擔(dān)基本公共服務(wù)成本，無償提供服務(wù)設(shè)施，控制老人的養(yǎng)老花費(fèi)。針對老人慢性病多、看病難等問題，讓老人在社區(qū)醫(yī)院完成看病、取藥過程，同時將常規(guī)藥品納入社區(qū)醫(yī)保范圍?！笆濉逼陂g，針對主要在家庭中居住的老人，政府對經(jīng)濟(jì)困難家庭進(jìn)行無障礙設(shè)施改造，同時引導(dǎo)其他有經(jīng)濟(jì)能力負(fù)擔(dān)的家庭自主改造，方便老人的生活〔7〕。北京市政府對于托老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老助殘餐桌實(shí)行經(jīng)濟(jì)上和政策上的照顧。為老人的社區(qū)居家養(yǎng)老提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼。從2010年起，北京市向老年人發(fā)放社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)券，年發(fā)放總額達(dá)4.3億元；從2015年起，養(yǎng)老助殘券變更為養(yǎng)老助殘卡〔8〕。深圳市的社區(qū)居家養(yǎng)老是由政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式，由政府出資購買日間照料等公共服務(wù)。政府負(fù)責(zé)規(guī)劃發(fā)起；社區(qū)、街道負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)管理。在整個運(yùn)行中，政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，社會各界積極參與，形成了高效的政府治理網(wǎng)絡(luò)〔9〕。

1.4精神文化支持 2010年，北京市簽約35家養(yǎng)老助殘精神關(guān)懷服務(wù)定點(diǎn)單位，初步建成養(yǎng)老精神關(guān)懷體系〔6〕。其他城市也有相關(guān)服務(wù)開展，如南京市玄武區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)體系中包含精神慰藉、文化娛樂、法律援助等服務(wù)〔10〕?？傮w來看，中國的社區(qū)居家養(yǎng)老在政策支持、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、服務(wù)模式運(yùn)行和精神文化支持上已經(jīng)初具規(guī)模，隨著社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)大，老年人文化、教育、體育、志愿活動、精神文化等生活都逐漸豐富起來。根據(jù)民政部信息，中國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)覆蓋全部城鎮(zhèn)地區(qū)和一半以上的農(nóng)村地區(qū)〔4〕。

2 中國社區(qū)居家養(yǎng)老的不足

2.1中國社區(qū)居家養(yǎng)老在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的不足 醫(yī)療是養(yǎng)老過程中非常重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指的是在養(yǎng)老過程中將“醫(yī)療資源”和“養(yǎng)老資源”進(jìn)行整合實(shí)現(xiàn)社會資源利用的最大化。中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要存在以下問題：①醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不緊密。中國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)站和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)驛站的覆蓋率已經(jīng)達(dá)到較高的水平，但是在醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的結(jié)合上，我國存在明顯的短板。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國具有3種典型的存在形式，分別為養(yǎng)老中心獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老中心配套設(shè)置醫(yī)療分支機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老中心和附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診。由于我國是公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位，在經(jīng)濟(jì)等客觀條件允許的情況下，老人看病喜歡看專家門診，去三甲大醫(yī)院。因此，前兩種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式難以存在。雖然大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行合作，推動專家到基層養(yǎng)老機(jī)構(gòu)坐診，分流老年患者，但是由于下基層專家人數(shù)有限，不能解決醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源結(jié)合存在的問題，而且群眾對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念存在疑問。②醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的區(qū)域發(fā)展不平衡。北京、上海、南京等地經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，因此形成的社區(qū)居家養(yǎng)老的體系也相對完善。但對于像西安、濟(jì)南等處于內(nèi)陸的城市，其社區(qū)居家養(yǎng)老起步時間較晚。按照每千位老人養(yǎng)老床位數(shù)統(tǒng)計：例如杭州、南京、長春、武漢等城市，千位老人養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到30張以上；而太原千位老人養(yǎng)老床位數(shù)僅為5.8張；拉薩、哈爾濱、濟(jì)南等地由于實(shí)際老人數(shù)遠(yuǎn)超過戶籍老人人口數(shù)，每千位老人擁有床位數(shù)實(shí)際只有7張左右〔11〕。③專業(yè)養(yǎng)老醫(yī)療護(hù)理人才短缺。目前，全國養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍人才短缺。而且護(hù)理人員缺乏全國范圍認(rèn)可的執(zhí)業(yè)證書，對于具體的執(zhí)業(yè)范圍也沒有明確規(guī)定。從事養(yǎng)老護(hù)理的人員主要是護(hù)士和養(yǎng)老護(hù)理員。部分地方出臺地區(qū)認(rèn)可的養(yǎng)老護(hù)理員證書將養(yǎng)老護(hù)理員又分成初級、中級、高級、技師4個等級。養(yǎng)老護(hù)理員的持證率低，在北京和上海僅為57.3%，近一半的養(yǎng)老護(hù)理員是無證、無服務(wù)資質(zhì)的。同時養(yǎng)老護(hù)理員的人員才流失率較高，北京、上海、天津等城市護(hù)理員的人才流失率近1/3〔12〕。多數(shù)就業(yè)于養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍中的人文化程度較低、專業(yè)技能知識較少，大多數(shù)沒有接受過正規(guī)醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理等專業(yè)化訓(xùn)練，因此很難為老人提供高質(zhì)量、專業(yè)的服務(wù)〔13〕。在武漢、河北、江蘇等地，老人和養(yǎng)老護(hù)理員的比例在10∶1左右。據(jù)國家統(tǒng)計，至2015年養(yǎng)老護(hù)理人員的缺口達(dá)到500萬〔14〕。相比之下，國外對慢性病的社區(qū)照顧要求接受過專業(yè)訓(xùn)練且有資質(zhì)的專業(yè)護(hù)理人員，在服務(wù)中不僅對慢性病進(jìn)行治療管理還要對老人進(jìn)行教育〔15〕。國外對護(hù)理員掌握技能和執(zhí)業(yè)范圍有明確規(guī)定，并且認(rèn)為養(yǎng)老護(hù)理人員是老人在康復(fù)訓(xùn)練、恢復(fù)等過程中非常重要的角色。④醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合短板。中國的互聯(lián)網(wǎng)事業(yè)發(fā)展勢頭猛進(jìn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新行業(yè)也正在興起。雖然國家設(shè)想把互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應(yīng)用在社區(qū)居家養(yǎng)老中，但由于傳統(tǒng)觀念和智能手機(jī)的限制，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中很難發(fā)揮作用。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的普及率很低。智能監(jiān)護(hù)設(shè)備或者網(wǎng)上問診咨詢、互聯(lián)網(wǎng)電子處方等行業(yè)有待發(fā)展。

2.2涉及養(yǎng)老的法規(guī) 涉及養(yǎng)老部分的法規(guī)缺少系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和可操作性。多位學(xué)者提出，我國的養(yǎng)老法規(guī)存在不健全的問題，老人在養(yǎng)老過程中的合法權(quán)益不能得到保障。比如，在《老年人法》中對于養(yǎng)老財政等諸多問題進(jìn)行籠統(tǒng)規(guī)定，而又沒有進(jìn)一步相應(yīng)的公共政策、社會政策等方面養(yǎng)老法規(guī)〔16〕。這就造成了部分地方政府對于社區(qū)居家養(yǎng)老的認(rèn)識不足、投入資金不足、政策資源扶持較少、養(yǎng)老設(shè)施缺乏、養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容單一、服務(wù)質(zhì)量有待提高等方面的問題〔17〕。再者，目前養(yǎng)老法規(guī)中主要為倡導(dǎo)性文件，現(xiàn)有的養(yǎng)老法律法規(guī)不能徹底執(zhí)行。同時，在養(yǎng)老重點(diǎn)關(guān)注的問題上缺乏相應(yīng)法律規(guī)范。關(guān)于養(yǎng)老發(fā)展推行的一些問題零散存在于各個地方規(guī)范中，例如在養(yǎng)老服務(wù)減免稅款、專業(yè)護(hù)理人員的培訓(xùn)等方面缺乏關(guān)鍵的明確性法規(guī)〔16〕。

2.3養(yǎng)老服務(wù)中的有效供給不足 一方面社區(qū)居家養(yǎng)老提供的內(nèi)容和項(xiàng)目還十分地單一，不能完全滿足老人養(yǎng)老的全部需求。在老人的教育上，十二五期間老年人教育參與率為3.5%，不能充分滿足“老有所學(xué)”的要求。在學(xué)生社區(qū)志愿服務(wù)上，我國相應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目較少。國外的研究證實(shí)，學(xué)生參與老人的社區(qū)志愿活動不僅對老人本身和老人的家庭有益，學(xué)生通過這個過程在成長中也能有長足的獲益〔18〕。但是另一方面，養(yǎng)老服務(wù)卻存在供給大于求的問題。有些地區(qū)開展了很多養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，但項(xiàng)目利用率偏低。例如對于陪同購物、陪同看病等私人服務(wù)事項(xiàng)，有需求的利用率在6%以下。其中老人的節(jié)儉觀點(diǎn)和消費(fèi)觀點(diǎn)是限制社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目利用率的重要因素〔19〕。而且，老人對于社區(qū)居家養(yǎng)老不同服務(wù)項(xiàng)目的需求并不相同。一些學(xué)者也指出，應(yīng)該區(qū)別社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)中“遠(yuǎn)期需求、近期需求、潛在需求、有效需求”等問題〔8〕。

3 對社區(qū)居家養(yǎng)老發(fā)展的建議

社區(qū)居家養(yǎng)老項(xiàng)目的發(fā)展首先應(yīng)當(dāng)尋找醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在社區(qū)居家養(yǎng)老的正確存在及作用模式。積極推動老人就近看病，解決慢性病老人去三甲大醫(yī)院開藥的問題。同時應(yīng)該儲備基層社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療人才，按專業(yè)方向培養(yǎng)相關(guān)人才，改變老人及家屬認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院治不好病的傳統(tǒng)觀念。也要為專業(yè)護(hù)理人員提供全國范圍認(rèn)可的資格證書考試，明確規(guī)定不同級別的護(hù)理員在醫(yī)療康復(fù)過程中發(fā)揮的不同作用，并且提高護(hù)理人員的社會地位。

社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該打破收支兩條線的經(jīng)營模式，政府幫助社區(qū)醫(yī)院發(fā)展，讓優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)資源為老人服務(wù)，同時完善家庭病床制度，讓老人在家中完成一些簡單的治療，省去奔波去醫(yī)院的麻煩。因此，民政部門的社區(qū)居家養(yǎng)老項(xiàng)目尤其在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面更應(yīng)注重具體問題具體分析。最后積極發(fā)揮社區(qū)作用，推動醫(yī)院專家進(jìn)入社區(qū)義診，組織青年醫(yī)生在社區(qū)進(jìn)行健康宣講等。街道應(yīng)積極發(fā)揮橋梁作用，重視社區(qū)居家養(yǎng)老，落實(shí)社區(qū)居家養(yǎng)老的各項(xiàng)政策。街道還應(yīng)積極組織區(qū)域內(nèi)學(xué)生為社區(qū)老人提供志愿服務(wù)。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方面可以先在經(jīng)濟(jì)承受能力較強(qiáng)的區(qū)域進(jìn)行推廣，試行網(wǎng)絡(luò)看病、智能電子監(jiān)控系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)電子處方系統(tǒng)。讓醫(yī)院“上門”服務(wù)，解決不具有自理能力或行動不便的老人看病難的問題。

政府明確政策分工，有效制定監(jiān)管機(jī)制。民政局投資社區(qū)居家養(yǎng)老項(xiàng)目要依據(jù)不同地區(qū)老人的生活需求質(zhì)量、消費(fèi)能力。針對不同年齡層次、不同健康需求層次、不同經(jīng)濟(jì)消費(fèi)能力，社區(qū)應(yīng)該提供不同的養(yǎng)老資源，因此醫(yī)療資源的提供也要適應(yīng)老人多樣化的養(yǎng)老需求，消費(fèi)水平經(jīng)濟(jì)水平較為發(fā)達(dá)的地區(qū)對于醫(yī)療需求的支付能力較強(qiáng)；而對于經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的地區(qū)，老人對于疾病帶來的支出支付能力較差。有針對性規(guī)劃居家養(yǎng)老項(xiàng)目，提升服務(wù)項(xiàng)目的有效供給率。最后，積極引進(jìn)外來資金。我國的居家養(yǎng)老投入幾乎來自政府投資，可以學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗(yàn)引進(jìn)外部資源，打開市場。