簡易認(rèn)知量表在門診快速識別輕度認(rèn)知障礙患者中的價(jià)值

李雪艷 代杰 趙沙沙 劉萬根 田蕊 李海妹

(滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)六科，河北 滄州 061001)

輕度認(rèn)知障礙(MCI)是指患者有記憶或認(rèn)知損害，但對日常生活能力無明顯影響，未達(dá)到癡呆的程度，是介于正常衰老和癡呆的一種中間狀態(tài)〔1〕。MCI是癡呆的高危人群，發(fā)展成癡呆的危險(xiǎn)性是正常老年人的10倍〔2〕，是部分患者的癡呆前期階段。雖然根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)無藥可推薦用于癡呆患者，但應(yīng)積極尋找MCI的病因，對可治的病因進(jìn)行針對性治療，爭取延緩病情進(jìn)展〔3〕。神經(jīng)心理評估是診斷和研究MCI的重要手段。早期識別認(rèn)知障礙患者的任務(wù)集中在門診醫(yī)生身上，選擇簡短、敏感、準(zhǔn)確的篩查量表至關(guān)重要。簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表和蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)量表是最常用的認(rèn)知功能篩查量表。MMSE量表用時(shí)短(5～10 min)，簡單易行，但MMSE量表對MCI不敏感〔4〕；MoCA量表對MCI有較高的敏感性〔5〕，但MoCA量表耗時(shí)相對較長(10～15 min)，不適合門診醫(yī)生應(yīng)用。簡易認(rèn)知(Mini-Cog)量表耗時(shí)短(3 min)，受語言、文化程度影響小，容易被患者及門診醫(yī)生接受，且對癡呆患者篩查的敏感性及特異性均較MMSE高〔6〕。Mini-Cog量表現(xiàn)多用于癡呆患者的篩查，對于MCI患者的篩查是否優(yōu)于MMSE研究甚少。本研究擬為MCI的早期診斷、癡呆的早期防治及選擇簡便可靠的篩查工具提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1臨床資料 自2012年3月至2016年4月，在滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診隨機(jī)選取診斷為MCI的患者105例〔臨床癡呆評定(CDR)量表得分0.5分〕，其中男61例、女44例，平均年齡(73.14±8.31)歲，平均受教育年限(12.18±7.29)年。將MCI患者(MCI組)按年齡分為三組，40～60歲為年齡組Ⅰ(28例)，61～80歲為年齡組Ⅱ(59例)，≥81歲為年齡組Ⅲ(18例)。同時(shí)將MCI組按受教育程度分為三組，文盲(未受教育) 組16例，小學(xué)(受教育年限≤6年)組37例，中學(xué)或以上(受教育年限>6年)組52例。隨機(jī)選擇同期神經(jīng)內(nèi)科門診健康體檢者作為健康對照組105例(CDR量表得分0分)，其中男60例、女45例，平均年齡(71.29±6.13)歲。MCI組與健康對照組比較年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際MCI工作組標(biāo)準(zhǔn)和歐洲阿爾茨海默病聯(lián)合會(huì)MCI工作組標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，包括以下3點(diǎn)：(1)認(rèn)知功能下降：主訴或知情者報(bào)告的認(rèn)知損害，而且客觀檢查有認(rèn)知損害的證據(jù)；和(或)客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。(2)日常基本能力正常，復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害。(3)無癡呆。以上標(biāo)準(zhǔn)是MCI的一般標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際研究中常加入一些可操作性的客觀指標(biāo)，如CDR評分0.5分，MMSE量表24分以上等，臨床工作中應(yīng)靈活使用〔7〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史或先天精神發(fā)育遲緩者；長期服用抗精神病藥物，抑郁癥、焦慮癥患者，排除視力、聽力、肢體嚴(yán)重功能障礙，不能用語言交流及精神疾病患者。

1.3研究方法 采用MMSE量表、Mini-Cog量表、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、CDR量表對所有研究對象進(jìn)行評估，排除焦慮、抑郁等原因引起的認(rèn)知功能障礙及癡呆患者。均由專門的調(diào)查人員進(jìn)行評估。采用中文版的MMSE量表，MMSE量表評分<24分為異常。Mini-Cog 量表測試方法〔8〕：①請受試者仔細(xì)聽和記住3個(gè)不相關(guān)的詞，然后重復(fù)。②畫鐘試驗(yàn)(CDT)：請受試者在一張空白紙上畫出鐘的外形，標(biāo)好時(shí)鐘數(shù)，給受試者一個(gè)時(shí)間讓其在鐘上標(biāo)出來。按3分法評分，畫出圓形計(jì)1分，鐘面數(shù)字正確計(jì)1分，標(biāo)出正確時(shí)間計(jì)1分。能正確標(biāo)明時(shí)鐘數(shù)字位置順序，并正確顯示所給定的時(shí)間為完全正確，計(jì)3分。③請受試者說出先前所給的3個(gè)詞。Mini-Cog 量表測試后評估標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：①0分：3個(gè)詞1個(gè)也記不住，定為癡呆。②3分：能記住3個(gè)詞，為認(rèn)知未受損。③1～2分：能記住3個(gè)詞中的1～2個(gè)， 依據(jù)CDT結(jié)果再進(jìn)行評估，完全正確判定為認(rèn)知功能正常；CDT不正確判定為認(rèn)知功能缺損。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組Mini-Cog、MMSE量表得分比較 MCI組和健康對照組Mini-Cog量表得分分別為(5.21±1.56)分和(7.53±1.74)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.55，P<0.05)；MMSE量表得分分別為(22.83±2.61)分和(27.17±1.83)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.52,P<0.05)。

2.2Mini-Cog、MMSE量表診斷MCI的敏感性與特異性比較 Mini-Cog量表診斷MCI組真陽性90例，假陽性15例；診斷健康對照組真陰性82例，假陰性23例。MMSE量表診斷MCI組真陽性68例，假陽性37例；診斷健康對照組真陰性74例，假陰性31例。Mini-Cog量表診斷MCI的敏感性(85.71%)較MMSE(64.77%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.37，P<0.01)。Mini-Cog量表的特異性(78.09%)較MMSE量表(70.48%)高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.60，P>0.05)。

2.3年齡對敏感性的影響 Mini-Cog量表診斷MCI患者年齡組Ⅰ真陽性22例，假陽性6例；診斷年齡組Ⅱ真陽性51例，假陽性8例；診斷年齡組Ⅲ真陽性17例，假陽性1例；MMSE量表診斷MCI患者年齡組Ⅰ真陽性16例，假陽性12例；診斷年齡組Ⅱ真陽性40例，假陽性18例；診斷年齡組Ⅲ真陽性12例，假陽性7例。MCI患者每個(gè)年齡組Mini-Cog量表的敏感性均較MMSE量表高，在年齡組Ⅰ，兩種量表的敏感性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(78.57% vs 57.14%；χ2=2.95，P>0.05)。在年齡組Ⅱ及年齡組Ⅲ，兩種量表的敏感性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(年齡組Ⅱ：86.44% vs 67.80%；χ2=5.17，P<0.05；年齡組Ⅲ：94.44% vs 66.67%，χ2=5.34，P<0.05)。

2.4教育程度對敏感性的影響 Mini-Cog量表診斷MCI患者文盲組真陽性14例，假陽性2例；診斷小學(xué)組真陽性32例，假陽性5例；診斷中學(xué)或以上組真陽性44例，假陽性8例；MMSE量表診斷MCI患者文盲組真陽性9例，假陽性7例；診斷小學(xué)組真陽性24例，假陽性13例；診斷中學(xué)或以上組真陽性35例，假陽性17例。對于MCI患者，每個(gè)教育程度組Mini-Cog量表的敏感性均較MMSE量表高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(文盲組87.50% vs 56.25%，χ2=3.86，P<0.05；小學(xué)組86.49% vs 64.86%，χ2=4.70，P<0.05；中學(xué)或以上組84.62% vs 56.45%，χ2=4.27，P<0.05)。

3 討 論

MCI是可以進(jìn)行干預(yù)的，早期干預(yù)可延緩甚至防止癡呆的發(fā)生、進(jìn)展〔3〕。因此，早期診斷MCI至關(guān)重要。神經(jīng)心理評估是診斷和研究MCI的重要手段，但國內(nèi)醫(yī)院多沒有專門的認(rèn)知障礙門診，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生門診工作量較大，需要應(yīng)用簡便、快速、敏感性及特異性高的MCI篩查工具。目前，MMSE、Mini-Cog 量表作為認(rèn)知功能篩查工具在國外神經(jīng)內(nèi)科、老年科及全科醫(yī)生中得到廣泛應(yīng)用〔9,10〕。而在國內(nèi)，MMSE量表仍是應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查量表，Mini-Cog量表涉及較少。MMSE量表耗時(shí)相對較長，受語言、文化程度影響大，病人需具備相對良好的聽力和視力，且其涵蓋認(rèn)知領(lǐng)域少，包括定向力、即時(shí)記憶、計(jì)算力、短時(shí)記憶和語言能力共5個(gè)認(rèn)知部分，題目對MCI患者過于簡單，缺少對執(zhí)行功能、抽象思維等的評估，容易導(dǎo)致“天花板效應(yīng)”，對MCI診斷敏感性低。薈萃分析發(fā)現(xiàn)其區(qū)別正常老人和MCI的敏感性和特異性分別為63.4%和65.4%〔4〕。故無論從測試時(shí)間還是對MCI患者篩查的敏感性、特異性方面均不適合用于神經(jīng)內(nèi)科門診。MoCA量表旨在用于篩查MCI患者，覆蓋注意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算力和定向力等認(rèn)知領(lǐng)域，國外研究發(fā)現(xiàn)，以26分為界值時(shí)其識別MCI患者敏感性和特異性分別是90%和87%〔5〕，但因耗時(shí)較長，約15 min，適用于專門的認(rèn)知篩查門診，很難被基層醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接受。

Mini-Cog量表由Borson等〔8,11〕于2000年推出，是一種用于鑒別老年人是否存在認(rèn)知損害的簡便工具，其敏感性76%～99%，特異性89%～93%，在各種臨床場合下都有很強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值。該調(diào)查表由兩部分組成，看似簡單，但對多種認(rèn)知功能均有涉及，包括即刻記憶、短延遲回憶、理解力、結(jié)構(gòu)觀念、視空間能力、執(zhí)行功能、抽象思維和注意力等；需時(shí)短，約3 min，不受教育文化語言的影響，經(jīng)過簡單短期的訓(xùn)練就可以準(zhǔn)確使用Mini-Cog量表。相對于其他復(fù)雜的認(rèn)知評估方法，使用Mini-Cog量表進(jìn)行評估對病人造成的壓力小，在異質(zhì)性人群中的準(zhǔn)確性可以提高認(rèn)知障礙的檢出率，尤其適合于語言、文化及教育程度多元化的人群。

Mini-Cog量表在老年人群中的效度和敏感性均較高〔12〕，可在早期發(fā)現(xiàn)MCI〔13〕。本研究結(jié)果顯示Mini-Cog量表耗時(shí)短，易于被門診患者接受，所有研究對象均表示對Mini-Cog量表測試感興趣，沒有1例患者拒絕檢查；而有5例健康對照組和3例MCI組患者表示MMSE量表檢查繁瑣，對該測試不感興趣，甚至不愿意配合檢測。本研究顯示Mini-Cog量表對MCI患者的篩查與MMSE量表相比有顯著差異，前者識別MCI患者的敏感性及特異性均較MMSE量表高。Mini-Cog量表受教育程度及年齡的影響較MMSE量表小。本研究結(jié)果與Borson等〔14〕的研究結(jié)果一致，Mini-Cog量表可以較高比例地發(fā)現(xiàn)很難被識別的患者。Milian等〔15〕研究顯示抑郁嚴(yán)重程度沒有影響Mini-Cog量表的特異性,只影響了MMSE量表。Shulman〔16〕研究顯示單獨(dú)應(yīng)用CDT，以3分為分界值，其敏感性和特異性最佳；與Mini-Cog 量表相比，單獨(dú)應(yīng)用CDT 在特異性上與其相似，但敏感性較差，僅為72.28%(Mini-Cog量表:82.04%)，Mini-Cog量表能夠在各種醫(yī)療場合下對認(rèn)知能力進(jìn)行快速簡便地評估。

本研究進(jìn)一步證明Mini-Cog量表是一款簡便、快速、經(jīng)濟(jì)、易于被老年人接受的MCI篩查量表，其較MMSE量表更適于基層醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診使用。但因Mini-Cog量表包含認(rèn)知領(lǐng)域不夠全面，因此Mini-Cog量表不能單獨(dú)用于專門的認(rèn)知門診；且本研究樣本量較小，篩查地域范圍較窄，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步探索。