馬丙祥教授治療兒童青少年抑郁癥經驗總結

李團結 姜嫻荷2* 牛 曾 王芳芳

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450003；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

抑郁癥(Depression)又稱抑郁障礙，是一類以情緒或心境低落為主要表現的疾病總稱，伴有不同程度的認知和行為改變，可伴有精神病性癥狀，如幻覺、妄想等。部分患者存在自傷、自殺行為，甚至因此死亡[1]。抑郁障礙單次發作至少持續2周，常會反復發作。隨著社會工作、生活節奏的加快，抑郁癥的發病率逐年增高，我國目前已超過2600萬人，抑郁障礙在兒童的發病率約為2%，男女比例相當；在青少年高達15%～20%[2]，男女比例約為1：2，與成人基本相當。由于種種原因，兒童與青少年的抑郁癥往往被家長所忽視。抑郁癥嚴重影響兒童及青少年的身心健康，對家庭和社會也是一種負擔，必須給予足夠的重視。文章總結馬丙祥教授對于該病的治驗以供臨床參考。

1 中醫病因病機

抑郁癥屬于中醫學“郁證”“癲證”的范疇，中醫“臟躁”“百合病”“梅核氣”也有類似癥狀描述[3]。現代中醫多采用“郁病”作為病名。中醫學對郁病的認識歷史悠久。歷代醫家對本病多有論述。 最早可見于《素問·陰陽應象大論》“人有五臟配五氣，以生喜怒思悲恐”，“肝在志為怒，在心為喜，在脾為思，在肺為悲，在腎為恐”。漢代張仲景在《金匱要略》中提及“喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸”，“意欲食復不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行”。郁證之稱首出于《內經》，明代醫家虞摶在其所著《醫學正傳》中首引郁證作為病名。情志內傷是郁病的病因，其與肝失疏泄、脾失健運、心失所養及陰陽氣血失調有關。而馬丙祥教授認為最主要的病因與肝失疏泄有關。如《 素問·靈蘭秘典論》謂 ：“肝者將軍之官，謀略出焉”；《素問·本病論》說“人或圭怒，氣逆上而不下， 即傷肝也”，說明在肝與思維情緒變化等精神活動聯系密切。中醫學認為肝藏血，主疏泄，性喜條達而惡抑郁。肝主疏泄對全身臟腑氣機的升降出入、氣血的運行有著決定性的影響。郁病恰是因為情志失調導致肝氣郁滯，疏泄失職出現的一系列證候，由此會導致五臟六腑一系列的病理變化。如肝郁日久而化火，肝火上炎，導致肝熱擾心或肝陽上亢，或日久傷陰，可導致心肝腎的陰虧；肝氣郁結不能正常升發，橫逆犯脾，致肝郁脾虛；橫逆犯胃，致肝胃不和；氣機失調，影響肺的肅降，致肝火犯肺；氣機郁滯，影響血液運行，致氣滯血瘀；肝郁日久，氣機被遏，陽氣不得宣達，致肝郁腎(陽)虛。由此可見，肝郁不疏是郁病的核心病機，肝郁氣滯貫穿郁病的始終。思慮過度、肝氣郁結，則造成情志不疏、氣機郁滯，發為“郁證”。而該病的發病之初多表現為氣滯，隨后轉化為火郁、血瘀、食滯、痰結，進而轉化為陰虛火旺、肝腎虧虛，肝郁腎虛、肝脾失調等證，是由實證而轉化為虛證的慢性過程。

2 臨床治療

2.1 中藥內服 馬丙祥教授根據自身臨床經驗，結合患兒“肝常有余”“脾常不足”“腎常虛”的生理特點，指出本病的病因病機主要為肝失疏泄兼脾失健運、腎陽不足，提出疏肝解郁，運脾溫陽的治療原則。采用《傷寒論》中小柴胡湯隨證加減治療，旨在疏肝理氣，透達半表半里之邪，兼顧陰陽與營衛平衡，扶正與驅邪并存。強調疏肝理氣而不忘運脾助陽。小柴胡湯以柴胡為主藥，即清又疏，除肝經中之熱，又使少陽氣機調達。黃芩清泄肝膽之熱。柴胡與黃芩同用，臟腑經絡皆治，疏泄少陽、肝經之熱生姜、半夏調理脾胃降逆止嘔；人參(黨參代)、甘草健脾補氣，生津安神兼調和諸藥。心神不安者加用茯苓、白術、酸棗仁健脾寧心安神；陽氣不足加用桂枝、葛根以升陽止瀉、助陽化氣；平素驚恐不安，膽小怕事加用珍珠母、生龍骨、生牡蠣以安神定驚、平肝潛陽；大便干結者加用大黃通腑泄熱以通臟腑，降濕濁；智力低下者加用益智仁暖腎益智。此外馬丙祥教授認為本病時間久者多兼痰、瘀作祟，因此加用丹參、川芎、石菖蒲以活血化瘀、開竅益智。

2.2 中西藥結合 馬丙祥教授認為本病患兒多合并自閉癥、精神分裂癥、雙相情感障礙、抽動障礙等精神心理問題，伴隨沖動、自殺、脾氣暴躁等行為[4]，而對于此類患兒自知力明顯降低，常不能積極配合治療，影響臨床療效。對于此類患者，單純使用中藥難以收到理想效果，需要合并抗精神心理藥物共同治療。馬丙祥教授常用艾司西酞普蘭[5]治療，對于抽動癥狀明顯的患兒加用阿立哌唑。艾司西酞普蘭是消旋體西酞普蘭S異構體，與其他類型的SSRI比較，艾司西酞普蘭能夠對5-HT轉運體作用有更強的選擇性[6]，在抑郁癥患者中的應用效果比西酞普蘭好，且在安全性及不良反應發生情況上無差異性。阿立哌唑為多巴胺能系統穩定劑，可通過調節多巴胺能達到改善精神癥狀的目的，為常用的抗精神病藥物[7]。

2.3 其他療法 因兒童、青少年依從性差，臨證需多種療法結合方可奏效。常用的其他療法如下：①支持性心理治療[8]：通過傾聽、安慰、解釋、指導、和鼓勵等方法幫助患者正確認識和對待自身疾病，使患者能夠主動配合治療。通常由醫生及其他專業人員實施。具體包括：積極傾聽、引導患者覺察自己的情緒、疾病健康教育、增強患者信心。②認知行為治療：通過幫助患者認識并矯正自身的錯誤信念、緩解情感壓力、達到減輕癥狀、改善患者應對能力、最終降低疾病復發率的目的。③精神動力學治療[9]：精神動力學治療是在經典的弗洛伊德精神分析治療方式上逐步改良和發展起來的一類心理治療方法，根據治療時程可分為長程和短程兩大類。目前推薦用于治療抑郁障礙的精神動力學心理治療主要為短程療法。④針灸治療：通過對我院精神心理54名患兒針灸治療進行分析，認為針刺五臟俞加膈俞治療時取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞，治療總有效率為96.4% 。

3 典型案例

李某，男，15歲，以“情緒異常伴運動、言語、智力發育障礙5年”家屬代主訴就診。現病史：患者5年前無明顯誘因出現情緒異常，主要表現為易激惹，自控能力差，常自言自語，膽小，不敢與人言語，與同學發生爭執或受欺負后不敢爭論或者反抗，易急躁，尤其是面對家人；存在刻板行為，如來回扳手指、來回上下電梯；言語明顯落后，與家人朋友不交流，不能完整表達自己意思；情緒激動時吸鼻子、搖頭、捂耳朵等癥狀，怕冷，納眠一般，挑食，大便干，每日1次，小便可。既往史、個人史、家族史：剖宮產，BW：2.9 kg,足月因宮內缺氧行剖宮產，生后給予吸氧治療。否認病理性黃疸史，否認家族遺傳病史。運動發育落后正常同齡兒童。過敏史：無。查體：無異常，舌質淡，苔白滑，脈弦。入院后查肝腎功、血尿常規、血脂血糖、電解質、血尿代謝篩查均無異常。后又至北京兒童醫院查基因及代謝無異常。聯合北京兒童醫院精神科會診診斷為“抑郁障礙；多動障礙；抽動障礙；言語障礙；強迫障礙”。中醫診斷：郁證；臟躁；五遲。證型：肝郁脾虛。治法：疏肝解郁，運脾溫陽。處方：①中藥：北柴胡20 g，姜半夏10 g，炒黃芩15 g，黨參20 g，茯苓30 g，桂枝10 g，酒大黃9 g，生龍骨、牡蠣各30 g，珍珠母15 g，丹參20 g，川芎15 g，葛根18 g，石菖蒲、遠志各10 g，炙甘草10 g。15劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。②艾司西酞普蘭片5 mg/次，每日2次，阿立哌唑5 mg/次，每日2次。③康復治療：音樂療法、心理疏導療法、針灸療法、物理療法、中藥熏洗療法。患者住院治療1月后癥狀明顯好轉出院。后隨訪，患者言語、學習較前明顯進步，與朋友關系融洽，主動與別人交流。

按語：兒童青少年抑郁癥病因病機非常復雜，屬兒童情志疾病相對難治的一類，故臨床只要癥狀及證候消失，便可判斷病情好轉。《傷寒論》第九十六條“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”馬丙祥教授用小柴胡湯化裁治療兒童青少年抑郁癥，收效明顯。目前中西醫結合是治療兒童青少年抑郁癥的研究方向，中西醫相互借鑒、優勢互補有助于提高臨床療效。