黃古葉教授運(yùn)用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散治療慢性乙肝病毒攜帶者經(jīng)驗(yàn)淺析

李 念1 趙凱杰1 王曉麗1 黃古葉2

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染所引起的慢性肝臟炎癥性疾病，其中慢性HBV攜帶者(chronic hepatitis B virus carriers，CHBc)多為處于免疫耐受期的(乙肝表面抗原)HBsAg、(乙肝E抗原)HBeAg和乙肝病毒DNA(HBV-DNA)陽性者，且經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪，顯示血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)均在正常范圍內(nèi)，HBV-DNA水平較高，肝臟彩超及肝纖維化無創(chuàng)診斷檢查無病變或病變輕微[1]。盡管慢性HBV攜帶者依照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》并不需要抗病毒治療，有研究表明，長(zhǎng)期的乙肝病毒對(duì)肝臟的免疫損傷，機(jī)體雖處于免疫耐受期，但會(huì)增加肝纖維化、肝硬化及肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，肝功能及影像學(xué)檢查正常與否不應(yīng)該成為是否啟動(dòng)抗病毒的決定因素[2]。黃古葉教授為廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌等多種疾病。筆者有幸侍診，獲益頗多，今將其治療慢性乙肝病毒攜帶者經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

慢性乙型肝炎屬中醫(yī)“肝著”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為，肝著是人體正氣內(nèi)虛，復(fù)感疫癘之邪氣，正虛邪戀，而致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，脾失運(yùn)化，土壅木乘，繼而出現(xiàn)臨床各型癥狀[3]。其中本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)最為突出，本虛是肝、脾、腎三臟功能虛弱而致氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)則為臟腑功能虛弱所致氣滯、血瘀、濕熱[4]。從六經(jīng)辨證來分析，感受邪氣是患病的外在因素，血弱氣盡則為發(fā)病的內(nèi)在因素，如《傷寒論》第97條所述：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)……”。總之肝著病機(jī)無外乎中土脾胃虛弱，外犯病邪，而致少陽樞機(jī)不利，內(nèi)外因素共同致病。

黃古葉教授長(zhǎng)期從事肝病科教學(xué)、臨床、科研等工作，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療慢乙肝、肝硬化、肝癌等多種疾病，且臨證善用柴胡劑，推衍化裁，治療諸病，每獲良效。筆者有幸侍診于側(cè)，獲益頗多。現(xiàn)舉驗(yàn)案兩則，以饗讀者。

2 治療處方

本文所舉醫(yī)案所采用處方均由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房所制備小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散(柴芍湯)水丸(批號(hào)：20180410)，處方如下：柴胡15 g，半夏10 g，黨參15 g，炙甘草5 g，黃芩6 g，生姜5 g，大棗10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，澤瀉25 g。

3 病案舉隅

3.1 病例1 患者梁某，男，39歲。初診：2018年5月22日。主訴：肝區(qū)脹痛1月余。癥見：肝區(qū)脹痛，呈陣發(fā)性，情緒激動(dòng)時(shí)加重，煩躁易怒，時(shí)有口苦，納稍差，寐可，大便溏結(jié)不調(diào)，每日1次，小便可，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦細(xì)。既往有“慢乙肝”病史5年余。輔助檢查：乙肝兩對(duì)半：乙肝表面抗原陽性(HBsA g)，乙肝E抗體陽性(HBeAb)，乙肝核心抗體陽性(HBcAb)；HBV-DNA：4.09E+03IU/mL；肝功能各項(xiàng)檢查及肝膽脾胰B超均未見異常。 中醫(yī)診斷：脅痛(肝郁脾虛證)，治則：疏肝解郁，和解少陽。處方：院內(nèi)制劑柴芍湯水丸。7瓶(28劑)，每日3次，每次約15 g。

2018年7月3日二診：訴肝區(qū)脹痛較前緩解，已無煩躁易怒，偶有口苦，無口干，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：乙肝兩對(duì)半：HBsA g(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)；HBV-DNA：2.18E+03IU/mL；肝功能未見異常。繼續(xù)予柴芍湯水丸7瓶(28劑)，服法同前。

2018年8月21日三診：訴無諸癥不適，納寐均可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：HBV-DNA：低于檢測(cè)限。繼服4瓶(16劑)鞏固療效。

3.2 病例2 患者韋某，女，33歲。初診：2018年7月13日。主訴：腹瀉半年余。癥見：近半年來出現(xiàn)腹瀉，每日4～5次，質(zhì)稀，每日2～3次，乏力，月經(jīng)量少，色暗，納寐均可，小便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。既往有“慢乙肝”病史2年余。輔助檢查：乙肝兩對(duì)半：HBsA g(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)；HBV-DNA：3.17E+04IU/mL；肝功能檢查、肝膽脾胰B超及無創(chuàng)肝纖維化掃描均未見異常。中醫(yī)診斷：泄瀉(肝郁脾虛證)，治則：疏肝解郁，和解少陽。處方：予柴芍湯水丸。7瓶(28劑)，每日三次，每次約15 g。

2018年8月20日二診：訴腹瀉次數(shù)較前減少，每日1-2次，質(zhì)稍稀，乏力緩解，月經(jīng)量較前增多，色正常，納寐可，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：HBV-DNA：2.09E+02IU/mL；肝功能、甲胎蛋白(AFP)未見異常。繼續(xù)予柴芍湯水丸7瓶(28劑)，服法同前。

按：上述病例患者的臨床癥狀頗多，但是從六經(jīng)辨證分析均為少陽樞機(jī)不利，太陰脾土受損。兩例患者均為不同主訴前來就診，癥狀也各不相同，黃煌教授[5]認(rèn)為該類患者同時(shí)具備小柴胡湯和當(dāng)歸芍藥散的體質(zhì)，該類體質(zhì)的本質(zhì)為有實(shí)有虛，有瘀有濕，有寒有熱，諸癥兼雜，諸癥皆具。治療該類患者不能單純的應(yīng)用補(bǔ)虛、活血或者祛濕等方法，需將多種方法融合在一起，治當(dāng)“合病用合方”。

小柴胡湯和當(dāng)歸芍藥散均為《傷寒論》和《金匱要略》的經(jīng)典方劑，其中小柴胡湯為臨床當(dāng)中使用范圍最廣、使用頻率最高的經(jīng)方之一。分析小柴胡湯的四大證：往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，可發(fā)現(xiàn)其與慢乙肝臨床常見癥狀：肝區(qū)隱痛、困倦疲乏、惡心嘔吐、食欲下降、口干口苦等癥狀相契合[6]。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“柴胡去腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，柴胡具有疏解壅滯于腸胃內(nèi)的邪氣的功效，為方中的主藥，配伍黃芩輕解郁熱，大棗、人參、炙甘草健脾和胃，生姜、半夏降逆止嘔[7]。

4 小結(jié)

通過分析研究小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散的主證，可為病案提供用方證據(jù)。在臨床中，只要抓住方證，就能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的運(yùn)用經(jīng)方，“但見一證便是”，即可對(duì)證用藥，取得確切療效。