我國區域醫療聯合體的理論研究現況與實踐進程

孫濤，殷東，張家睿，王真，翟春城，時宇，謝奉哲，王景慧，張淑娥

當前，我國面臨優質衛生資源總量不足、資源供給側和需求側不平衡、結構分布不均衡、衛生總費用不合理上漲以及患者無序就診等難題。此外，區域內衛生服務機構之間協作程度低、資源共享弱、供方的功能失位，條塊分割的服務體系以及碎片化服務已經嚴重威脅到我國新醫改進程。對此，國家和各地方政府相繼出臺了一系列關于推進醫療聯合體（醫聯體）建設和發展的政策文件，試圖優化資源的結構性布局，推動形成有序就醫格局，實現強基層、補短板、增活力的目標。隨著各地區域醫聯體改革實踐的不斷深入推進，衛生服務機構主體間的聯合與分工協作，發揮了核心醫院的人才、技術和設備優勢，促進了部分優質醫療資源向下流動，從而逐漸提升了二級與基層醫療機構服務能力，尤其是激發基層衛生服務組織的活力。但受制于行政壁壘、醫保、編制、財政、利益博弈、機制匱乏、部分醫療機構的歷史遺留問題等多方制約和路徑依賴約束，各地普遍存在醫聯體內部的“聯而不通”“整而不合”“重形式輕實質”等情況。在區域醫聯體聯盟合作中突顯和衍生出體制束縛、醫保支付方式滯后、利益協調分配不清、整合動力與風險共擔機制缺乏、治理工具缺失、監督與績效考核不完善等一系列問題。對此，基于國內醫聯體實踐與理論研究現況，本文從3 方面重點闡述了區域醫聯體聯盟建設情況，即區域醫聯體聯盟的組織形態、內部運營管理、外部主體和環境的支持，最后提出了相應的政策展望。

1 區域醫聯體聯盟的組織形態

在理論上，區域醫聯體的聯合形式可以大體分為4 種，包括水平整合、垂直整合、虛擬整合（技術援助和契約式聯合）和實體整合（托管、資產重組、院辦院管）［1］。但是在實踐過程中，這4 種形式也并非相互獨立，而是有交集部分的存在，比如在水平整合中也可能有虛擬整合，在垂直整合中也可能有虛擬整合和實體整合。將區域醫聯體按區域劃分，包括城區、農村（即縣域）、城鄉、跨行政區域醫聯體；按合作深度、組織模式和產權關系可分為松散型、半緊密型和緊密型三類。松散型、半緊密型主要以技術協議為主要表現形式，核心醫院向合作醫院提供專家和技術支持，但各醫療機構相對獨立，在人事管理、資源共享、利益分配等方面并未涉及；緊密型以產權為紐帶，實現人、財、物統一調配，實現經濟利益一體化［2］。從實施效果評價來看，緊密型醫聯體核心醫院的改革效益最好、半緊密型核心醫院次之、松散型醫聯體核心醫院最次［3］。按主導模式可分為行政主導和市場主導模式，公立醫院醫聯體組建初始多由政府部門牽線、推動形成，社會辦醫院間及社會辦醫院與公立醫院的聯合則主要以自發自愿組建、協商談判推動。

1.1 公立醫院之間的聯合 目前，公立醫院之間的聯合多為松散型醫聯體，部分出現了合作停滯或流于形式的困境，部分聯合則由松散型逐步向緊密型變革演化。根據地域分布、合作內容和實踐成效，出現了4 種較為成熟的醫聯體模式：深圳羅湖醫療集團、江蘇鎮江康復醫療集團為代表的城市醫療集團；安徽天長為代表的縣域醫共體；北京兒童醫院為代表的跨區域專科聯盟；中日友好醫院為代表的遠程醫療協作網［4］。雖然多種形式的醫聯體模式在聯合的區域范圍或合作內容上有所差異，但都強調了要發揮三級公立醫院或縣（區）域內二級公立醫院的引領性作用［5］。同時，城鄉醫療機構間的“強弱聯合”也日益受到學界關注，如城鄉醫聯體模式。

1.2 公立醫院與社會辦醫院的聯合 社會辦醫的參與者正在多元化，公立醫院也采取了多種形式的合作辦醫模式，如中南大學湘雅醫院對地方國企投建的非營利性三級醫院（湘雅常德醫院）采取托管模式［6］。但尤為需要強調的是，由于社會辦醫院的資產屬性、管理模式、經營理念與公立醫院存在較大差異，致使公立醫院與社會辦醫院之間的聯合存在諸多障礙，也易引發分歧與爭議。如投資主體不一、法人治理結構的差異、績效考核標準和導向不同等矛盾。對于公私合作式的醫療機構聯合，麻若蒙等［7］結合政策、理論、實踐進行了可行性分析，并針對可能面臨的挑戰，建議建立初期半緊密型醫聯體，按比例繳納成員的部分收入至醫聯體績效管理平臺，進行分配管理。社會辦醫院更多采取專科連鎖經營模式，如鳳凰醫院集團的連鎖經營型集團［8］等。同時，公立醫院可以為社會辦醫院提供部分檢驗檢查、消毒供應等服務。

2 區域醫聯體內部運營管理

在推動區域醫聯體聯盟建設的內部一體化協作運營管理的過程中，需要將其視作一項系統性工程。其中，具體又包含著區域內的政治力量、經濟基礎和文化慣性，這些力量在持續動態博弈和適配過程中，逐漸達到一種均衡的狀態。聯盟建設的可持續性及深入演化受政策制度間的耦合程度的密切影響，尤其受到家庭醫生簽約制度、雙向轉診制度、醫保報銷制度、藥物處方流轉制度及遠程醫療制度等各項子政策的嵌入緊密度和制度間的銜接性影響。基于制度理性的選擇框架提示，醫聯體制度所呈現的“行動舞臺”與醫聯體的“制度劇本”仍存在明顯偏差，仍需要通過構建長效治理機制對其進行重構［9］。

在區域醫聯體的整合機制和組織路徑的研究中，學者們基于典型實踐案例進行理論和經驗抽取，有助于為區域醫聯體的構建及發展提供一定的范本和啟示。既有楊曼茹等［10］、張彥生等［11］對單一醫聯體進行詳細剖析述評，也有梁思園等［12］、黃培等［13］、劉婷婷等［14］對多個典型醫聯體模式的整合機制進行歸納總結。張翔等［15］則開展了對醫聯體的國內外研究現狀及發展動態的梳理總結。但對于區域醫聯體的相關研究仍缺乏解釋性較強的理論框架，缺乏對區域醫聯體聯盟系統認知的概念圖景，以及在與其他交叉學科中借鑒與融合乏力，以至于對區域醫聯體建設的理論解釋力和實踐操作指導有所欠缺，甚至國家推行區域醫聯體政策的合法性地位存在廣泛爭議。對此，在區域醫聯體的相關理論與實踐新進展中，可借鑒產業集群中的治理研究，將基于理性利益驅動的市場“自組織”動力機制、政府強制推動“他組織”的科層機制、在市場與政府交互中培育醫療機構主體和循序引導建設機制引入到區域醫聯體的探究中［16］；價值鏈管理理論在區域醫聯體經濟運營中的“運營效率管理模式”（如聯合病房和遠程讀片會診）和“運行成本管理模式”（如共建病理中心）［17］。2.1 理清內部治理和合作方式 在以居民健康為核心的同一價值鏈中，區域醫聯體內的各級醫療機構在這一鏈式結構中的各個組織節點都發揮著至關重要的作用。在金字塔式的各級醫療機構數量和等級體系中，區域范圍內的各級醫療機構既有著相互獨立的同質性競爭利益博弈關系，又存在著互補性協作技術依存的空間，但二者間的本質上應屬于競爭與合作相互嵌入關系。對此，學界廣泛關注于區域醫聯體資源縱向整合模式的探索。圍繞著區域醫聯體整合的全周期過程，如醫聯體發展過程中所面臨的挑戰［18］、服務協同案例［19］、績效評價體系和方法［20-21］、改革前后綜合效益分析［3］等方面，相繼展開系列分支性研究，具體包括法人治理結構（理事會或管委會、監事會等組織管理架構）［22］、人力資源配置與共享機制（人員配置、流動、進修培訓與培養）［23］、合作利益分配機制、診療技術服務的連續性、醫療質量管理、績效評價管理和資源設施共享等，以促進區域醫聯體內的一體化共生、規模化管理和集約化發展。

在整合進程中，在系統層面，突顯了由于固有的體制壁壘，使得管理職權分散、集團利益分化和醫務人員流動停滯。在醫療機構間的組織層面，由于成員單位的歷史遺留問題（如職工養老金的拖欠、人員安置、固定資產糾紛與處置）［24］，制約區域醫聯體建設的有序開展；市場功能定位重疊度較高而競爭顯得格外激烈；由于內部利益協調關系不清而導致的整合動力與風險共擔機制欠缺，資源共享的多互聯平臺建設較為滯后；由于整體性的績效考核與評價方式不完善，又致使聯盟內部質量管理不一等問題。在“醫聯體模式下二級醫院與社區衛生服務機構工作模式”的主題研討中［25］，政策制定者與各級醫療機構的運營管理實踐者，從不同的角度與層面對醫聯體構建進行了評述。尤其要指出，以三級醫院為核心的自上而下的醫聯體模式中，因雙方話語權不對等，使得基層醫療機構處于被動從屬地位，甚至引發了關于基層被專科化的擔憂。

2.2 構建區域健康聯合體 對醫聯體建設發展的功能定位和內涵，任苒［26］進行了相應拓展與延伸，建議改稱為“區域健康聯合體”，擴大原有醫聯體構念的外延，集成整合區域內的預防、保健、診療、康復、健康促進的全產業鏈上的資源與服務。區域醫聯體不應該只聚焦于組織間“形式上的整合”，僅注重于過程的改革和宣教而不看整合的實踐成效。如山西把縣級疾控中心融入醫療集團，將醫療和公共衛生服務有機結合［27］，類似改革的評價褒貶不一。對于以人為中心的健康改善和衛生費用支出情況、醫務人員的團隊服務能力、區域內特定脆弱人群和重點疾病的健康服務整合需求［28］，診療服務的提供者和學界仍缺乏相應關注和潛在價值觀念的 轉變。

區域醫聯體的建設不僅需要關注政策鋪路和經濟激勵，政府應做好法律體系建設、規范建制、議題設定，也要打破既有的路徑慣性依賴和封閉性、排他性體系，激發各主體管理者的企業家精神去探索細化組織定位和捕捉挖掘公眾的多元化健康需求。如在華東醫院—靜安區康復醫聯體中，逐步建立了二、三級醫院-社區衛生服務中心-社區站點-家庭“四站式”康復服務模式［29］。在縱向競爭中形成橫向的合作網絡，打造自身核心競爭優勢和提高價值鏈中服務產品的潛在附加值能力。在每個環節實現價值最大化的基礎上，形成整體健康狀況和醫療服務質量價值的最大化，這也應成為未來研究關注的重點。

2.3 鼓勵基于正式合作關系的非正式關系交流 制度創業初期，依靠政治力量推動整合型衛生服務體系，政府具有不可推卸的責任。然而，政府過多干預又可能適得其反。區域醫聯體組織內的正式合作關系多以契約形式存在，明確規定組織成員的權利和義務，尤為強調合作的方式、利益分配方式和違約成本機制，這更是成為對話協商、整合過剩低效產能、共建共享的基石。在以診療技術要素幫扶為主的醫聯體契約合同式合作中，教學查房更是作為醫聯體內知識接收方和提供方一致認可的互動形式［30］。與此同時，組織間的非正式關系則是以感情為紐帶而形成的人際互動關系［11］。在非正式關系維度中，沒有明確規定成員義務和權利，非正式關系強調了成員間信任、聯盟合作滿意度、繼續合作意愿、相互依賴程度和組織文化兼容度［31］。人際間的情感交流也對知識交流和共享、醫聯體的組織穩定、協同運營等方面發揮著重要作用。在聯合行動的制度規則設定、價值取向上的組織文化認同和社會關系性資產的投入，如互相之間的品牌、文化聯結重組和心理上的歸屬感，也日益成了實踐和理論研究的焦點。探索將正式性和非正式性的制度、集群組織行為管理學研究引入到區域醫聯體建設中，既包括激勵與引導性制度，也包括懲處機制，以構建富有組織彈性的專業化聯盟，最終實現各主體聯盟內協作下的均衡互利發展。

3 外部主體和環境的支持

區域醫聯體的外部主體主要是指府際網絡、各職能部門、聯盟外的各專業機構（如各級醫療機構）、商業機構等，還包括議題參與主體，如公眾、媒體和社會組織。聯盟內涉及多方主體間的競爭、沖突或利益的調和化解，其中又牽涉權力、激勵、運作方式和資源利益的配置方式，如何進一步激活聯合的功效及降低聯盟的損耗與交易成本，也應成為今后研究的重點。

在醫聯體的建設過程中，學界對市場、政府及第三方組織所發揮的具體角色作用研討有待于進一步深入，如市場在籌資、競爭、激勵等方面的作用；政府對醫聯體的共享平臺搭建、制度創業的支持與引導、醫保制度的補充與完善、公共服務的買單、醫療質量綜合監管等職能；第三方組織在政府與醫聯體、各級醫療機構間、醫聯體與公眾媒介間的潤滑作用，這不僅需要在理論制度上進行創新，還需要探討如何鼓勵多方主體在相互信任、認可、依賴中積極融入醫聯體整合運營的精細化發展。在醫聯體發展的主導力量中，必然需要依靠行政力量的介入，但又可能會轉變為過度行政化，要承擔政治的催化劑效應而不能行政包辦一切。對此，醫聯體的發展需要“因地制宜、因需而變”，在政府引導的基礎上激發市場的潛力和活力［32］，政府應該創設良好的制度環境，激勵各個聯盟間的競爭和制度創新，賦能醫聯體管理自主權，讓聯盟負責具體的運行管理。

當前，我國第三方社會組織或力量所發揮的作用較為有限。這些“中間體”組織既可以是醫聯體委員會、行業協會、學術組織團體，也可以是會計師事務所、法律事務所、社會公益性組織。第三方組織可以提供關于診療的社會工作、技術培訓、咨詢服務和志愿者等服務，有助于促進合作醫療機構之間、醫患之間的溝通與協作，促進和實現多方的良性互動。例如，在遠程醫療和信息化平臺建設中，主要出現了以政府推進主導型、以醫院為核心型、以第三方運營商為主導的3種運營模式［33］。如何進一步發揮“中間體”的媒介作用和長處，調節市場自治和政府宏觀調控之間的平衡，亦值得關注。

4 政策展望

醫聯體作為推進分級診療制度的重要抓手，順應了構建整合型衛生服務體系的全球趨勢。我國新時期醫聯體的建設與推進尚處于探索階段，面臨著諸多障礙與壁壘，交織著各種利益分歧，牽涉著多方的互相掣肘甚至沖突與摩擦。其中，部分醫聯體實踐在現實進程中也引發了一些爭議與探討。隨著衛生各領域的全面變革，新問題不斷涌現，但更多的仍為固有頑疾，表現在新模式下的再次激化和部分衍生變異。在醫聯體的逐步推進過程中，不僅需要有宏觀層面清晰的規劃和審時度勢的戰略調整，也需要中觀層面各項配套措施之間互相聯動，還需要微觀層面在各成員的合作伙伴關系戰略定位下，構建集成于服務、責任、利益和管理的共同體，更需要敢于持續深入推進和進行實踐變革創新，破除各種體制機制藩籬，使得斷層化的醫聯體緊密相連，最終實現醫聯體制度的初心目標。我國醫聯體實踐正在路上，對其認識和理解也在不斷深入。

作者貢獻：王真、翟春城、時宇、謝奉哲、王景慧參與文獻、政策文件、新聞收集與整理；孫濤、殷東負責論文撰寫、文章構思與設計；孫濤、張家睿、張淑娥負責文章的質量控制和審校。

本文無利益沖突。