醫院骨科圍術期質子泵抑制劑應用評價分析

王 玉，王麗昕，馮夢玲，閆欣欣

（南京醫科大學附屬蘇州醫院藥劑科，江蘇 蘇州 215008）

應激性潰瘍（SU）是指機體在危重疾病、重大手術或嚴重創傷等應激狀態下發生的急性消化系統病變，可能導致消化道出血或穿孔，并可使原患疾病惡化，病死率高［1］，因而預防應激性潰瘍的發生具有重要臨床意義。質子泵抑制劑（PPIs）能特異性作用于胃壁細胞膜的質子泵（H+，K+-ATP），可用于阻斷胃酸分泌的最后步驟，使胃酸分泌大量減少，是目前抑酸作用最強的一類藥物，臨床用于治療消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等各種酸相關性疾病。骨科術后發生SU的概率雖較低，但一旦發生出血或穿孔等消化系統病變，會增加患者的死亡概率，故預防尤為重要。目前，認為胃黏膜防御功能減低和胃黏膜損傷因子相對增強是SU的主要發病機制［1］。抑制胃酸分泌、降低胃內pH是預防SU的重要措施，而PPIs是抑制胃酸分泌療效較好的藥物，術前使用PPIs可預防急性胃黏膜病變及SU等并發癥的發生，合并使用可預防非甾體抗炎藥所致潰瘍［2］。對我院骨科圍術期PPIs使用的適應證、療效及存在的風險因素的評估顯示，也可用于預防SU，臨床用量逐年增加，多數為靜脈使用，但不排除過度使用情況。本研究中統計我院骨科圍術期PPIs的使用情況，并分析其合理性，為臨床圍術期合理使用PPIs提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

利用醫院信息系統（HIS）檢索2017年1月至12月圍術期使用PPIs的患者478例。排除消化性潰瘍，胃食管反流病或食管炎，胃腸道出血。采用回顧性調查法，以Excel 2007設計調查表。統計內容包括患者姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、住院天數；PPIs使用情況（如藥物名稱、用法用量、用藥天數、序貫用藥情況）；SU風險因素。

參考文獻［2-4］，并結合研究病例的特殊性，歸納出SU高危風險因素：高齡（年齡超過65歲）；骨科重大手術（如髖關節置換術、截肢術等）；合并休克或持續低血壓；呼吸衰竭，機械通氣超過48 h；凝血機制障礙（如凝血酶原時間超過20 s）；應用抗凝藥物；使用大劑量糖皮質激素（如氫化可的松超過250 mg／d）；長期應用免疫抑制劑類藥物和胃腸道外營養劑；既往有胃腸道潰瘍出血史；急性肝腎功能不全，或并發多器官功能障礙綜合征；手術時間超過4 h，失血量大。

2 結果

2.1 患者性別和年齡分布

478例患者中，男227例，女251例；年齡13～93歲，平均（56.33 ± 16.17）歲，超過 65 歲的占 33.05%。

2.2 PPIs用藥情況

品種選擇：478例患者中，使用奧美拉唑的占47.75%，使用泮托拉唑的占45.49%，使用蘭索拉唑的占0.20%，使用雷貝拉唑的占0.20%，序貫使用2種或2種以上PPIs的占6.35%。可能是藥物調整，也可能因為注射劑和口服片劑轉換而更換不同藥物。

用法用量：使用奧美拉唑的264例次患者中，6例次劑量為20 mg／d，其余 258例次劑量均為40 mg／d；蘭索拉唑1例次，劑量為30 mg／d；雷貝拉唑1例次，劑量為10 mg／d；泮托拉唑253例次，劑量均為40 mg／d。

給藥頻次：我院奧美拉唑有2種劑型，其中膠囊的給藥頻次主要為1次／日和2次／日，注射劑主要為每12 h 1次；泮托拉唑為注射劑，給藥頻次每12 h 1次。詳見表1。

表1 4種PPIs的用法用量分析［例次（%）］

使用療程：PPIs的使用療程為 1～25 d，平均（5.78 ±4.11）d。詳見表 2。

表2 4種PPIs的使用療程

序貫使用情況：骨科圍術期單獨使用PPIs種類最多的是奧美拉唑和泮托拉唑，分別為233例次和222例次，而序貫使用2種或2種以上的為31例次。

2.3 SU風險因素

預防用藥指征：478 例患者中，270 例（56.49%）無SU風險因素；208例（43.51%）有風險因素，其中有1個風險因素的占28.45%，2個的占12.97%，3個及3個以上的占2.09%。詳見表3。

表3 4種PPIs用于SU的風險因素［例次（%）］

風險因素分布情況：患者的SU風險因素主要為高齡（53.42% ），其次為骨科重大手術（14.04% ）、應用大劑量皮質醇（10.96% ）、急性肝腎功能不全（9.93% ）。詳見表4。

3 討論

3.1 存在的問題

無指征使用PPIs：骨科圍術期除存在基礎疾病嚴重、手術時間長、合并使用非甾體抗炎藥和存在出血高危因素等情況外，一般手術無須預防用PPIs。本研究中骨科圍術期使用PPIs的478例患者中，56.49%的患者無SU風險因素，即只有43.51%的患者有PPIs的用藥指征，且多數患者僅存在1個風險因素，說明存在PPIs過度使用現象。骨科的內固定取出術、閉合性骨折切開復位內固定術及關節鏡手術等如不存在SU風險因素的手術，如做好術前準備，術后發生SU的風險非常低，無須預防使用PPIs［3］。無指征預防使用PPIs造成醫療資源的浪費，避免過度使用PPIs是醫療衛生行業的重要課題。

表4 SU風險因素分布情況（n=292）

PPIs給藥方式欠妥：對于重大手術患者，如術后SU風險較大，可在術前給予PPIs以提高胃內pH，給藥方式首選口服［1］。因此，如存在SU風險因素的擇期手術，考慮PPIs的強效抑酸作用和較高的口服生物利用度［4］，可在術前1～2 d給予患者口服PPIs，如在手術當日服用應在術前4 h以上。也可在原發病發生后以標準量PPIs靜脈滴注，每12 h 1次，至少用3 d。本研究中僅少數患者給予口服PPIs，多數給藥途徑為靜脈給藥。若是僅有1個風險因素的擇期手術，應首選術前口服PPIs；口服療法不適用時，才靜脈給藥［5］。

PPIs使用療程偏長：2015年版《應激性潰瘍防治專家建議》指出，當患者可接受腸內營養或恢復飲食，患者臨床癥狀開始好轉或已轉入普通病房時，可由靜脈給藥改為口服給藥或逐漸停藥。對于骨科手術有使用PPIs指征者，一般骨科術后禁食6 h后即可進軟食，進食后即可停用PPIs，因此術后應及時停用PPIs。我院骨科圍術期使用PPIs療程短于 3 d的患者僅為20.62%，24.08%的患者PPIs預防用藥療程超過7 d。術后長療程使用PPIs，升高胃內pH，改變胃腸內環境和減弱屏障保護功能，可導致機會致病菌的過度繁殖、移位，增加肺部感染和腸道感染風險［6］；還可能影響營養物質和微量元素等的吸收，不利于術后恢復［7］。

3.2 應關注風險

本研究中無患者發生SU，說明PPIs確實有一定的預防作用。隨著PPIs在臨床的廣泛使用，其臨床安全性也逐步受到關注。其潛在風險和不合理使用問題逐漸顯現，特別是PPIs的過度使用。循證醫學證實，PPIs的強抑酸作用能掩蓋胃癌的特點而延誤診斷，長期應用PPIs可能會引起骨質疏松、腸道菌群紊亂、肺部感染和低鎂血癥等嚴重不良反應［8］。PPIs可與其他藥物發生相互作用而增加不良反應［9］，一是由于PPIs能抑制胃酸分泌，降低胃內pH，可能影響其他藥物特別是酸性藥物的吸收過程；二是PPIs主要經細胞色素P450酶系統代謝，可能對其他藥物的代謝產生影響［10］。

3.3 建議

我院骨科圍術期PPIs的使用存在無指征用藥、用藥時機不當和用藥療程過長等不合理現象。SU的預防非常重要，但不應常規使用PPIs，應根據風險因素來確定是否使用PPIs。對有SU風險而需要使用PPIs的患者，可在術前1～2 d口服PPIs，口服療法不適用時，才選用靜脈滴注。對于術后已恢復飲食或腸內營養的患者，應及時停用PPIs，以防止引起腸道菌群失調。也可使用其他措施，如改善血流動力學，增加組織氧飽和度，使用腸內營養和擴張血管等措施來預防SU的發生［11］。鑒于我院骨科圍術期PPIs的使用存在合理之處，建議臨床醫師和藥師應重視PPIs的合理使用，可根據我院的實際情況，制訂PPIs骨科圍術期使用標準和規范，并在實際使用中不斷改善，避免PPIs不合理使用的情況發生。