帕瑞昔布鈉聯合舒芬太尼對髖關節置換術后認知功能及炎性反應的影響*

葉紹兵，代 娟，陳 強

（陸軍軍醫大學第三附屬醫院·野戰外科研究所麻醉科，重慶 400042）

髖關節置換術多用于老年患者，術后的疼痛、應激反應、認知功能減退及炎性反應是影響患者康復及預后的重要因素，且老年人臟器功能減退，基礎疾病較多，術后代謝及免疫功能波動較大［1］，危險因素較多，術后合并疾病的風險較大。臨床調查顯示，約28.5%的老年患者在術后出現認知功能障礙（POCD），影響患者的日常生活及社會功能，也嚴重影響臨床預后及療效［2］。疼痛可引起機體內源性炎性因子釋放，刺激交感神經興奮，過度應激和炎性反應可誘發和加劇POCD［3］。舒芬太尼被廣泛用于髖關節置換術后的鎮痛，但鎮痛效果弱，所需劑量較大，不良反應為明顯。帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥環氧合酶 -2（COX-2）抑制劑，能特異性抑制COX-2，因鎮痛效果好、時間持久、不良反應少，常用于術后中重度急性疼痛的治療［4］。本研究中探討了帕瑞昔布鈉與舒芬太尼對髖關節置換術患者術后認知功能及炎性反應的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：意識清醒，知曉本研究；無慢性疼痛病史；無合并嚴重的心腦血管、肝腎等器官組織疾病；無反復呼吸道感染疾病史；家屬均簽署知情同意書。

排除標準：對研究用藥過敏；無法耐受麻醉及手術過程；合并嚴重的心律失常、心肌缺血等心臟疾病。

病例選擇與分組：選取我院2016年5月至2018年2月收治的髖關節置換術患者131例，采用隨機數字表法分為觀察組（66例）和對照組（65例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均予常規術前準備，術前禁食禁飲10 h并作腸道準備，入手術室后監測血壓、心電及血氧飽和度，建立靜脈通路，給予咪達唑侖0.04 mg／kg、依托咪酯0.3 mg／kg，靜脈注射，誘導麻醉；意識消失后輸注1 mg／kg羅庫溴銨。行氣管插管+機械通氣，控制潮氣量為 6.0 ～ 8.0 mL ／kg，呼吸頻率 12 次 ／分，呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）為 30.0 ～35.0 mmHg。調節丙泊酚泵入濃度為 5.0 mg／（kg·h），并予以瑞芬太尼 0.15 ～0.15 μg ／（kg·min）維持麻醉，術畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。觀察組患者在手術切皮前0.5 h使用0.9%氯化鈉注射液將注射用帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國藥準字 J20080044，規格為每支 20 mg）40.0 mg稀釋至5.0 mL后肌肉注射，8 h后再次靜脈注射20.0 mg；對照組患者在手術切皮前0.5 h使用0.9%氯化鈉注射液將舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054256，規格為每支 5 mL∶250 μg）20 mg稀釋至5.0mL肌內注射。術后，兩組患者立即予以靜脈自控鎮痛（PCA），藥物配比為舒芬太尼150 μg，鹽酸曲馬多注射液400 mg，用0.9%氯化鈉注射液共配制成150 mL，負荷劑量為 5.0 mL，背景輸注 2.0 mL ／h，PCA 量為每次0.5 mL，鎖定時間15 min。術后待患者意識清晰，拔除氣管插管，送入蘇醒室。

1.3 觀察指標

炎性因子：白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，分別于術前及術后 1，6，12 h 時抽取患者靜脈血4 mL，未經抗凝，1 000 r／min離心15 min后取血清，采用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測，儀器為DYNEX酶標儀，試劑盒由加拿大YYES公司生產。

認知功能評分：依據簡易智力狀態檢查量表（MMSE）［5］進行評定。

應激反應因子：術前及術后1，6，12 h抽取患者靜脈血 4 mL ，置肝素抗凝管，3 000 r／min，離心 5 min，取血漿，采用高效液相色譜儀檢測腎上腺素水平。術前及術后1，6，12 h抽取靜脈血4 mL，37℃孵育制成血清，采用ACCESS全自動化學發光酶免分析儀（貝克曼公司）測定血漿皮質醇水平。

安全性：記錄患者治療期間的不良反應。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件處理。計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，符合正態性、方差齊性時行t檢驗，不符合正態分布時行Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。治療期間，觀察組出現3例胃腸道癥狀、1例水電解質紊亂、2例頭痛及1例頭暈，不良反應發生率為10.61%（7／66）；對照組出現3例胃腸道癥狀、2例水電解質紊亂，頭痛和頭暈各1例，不良反應發生率為10.77%（7／65）。兩組患者不良反應發生率相當（χ2=0.001，P ＞0.05）。

表2 兩組患者炎性因子水平比較（X ± s，pg ／mL）

表3 兩組患者腎上腺素及皮質醇水平比較（X ± s）

表4 兩組患者認知功能評分及認知功能障礙發生情況比較

3 討論

對髖關節置換術老年患者日常生活及社會功能影響較大的是炎性反應及認知功能障礙［6］。圍術期非特異性炎性反應因子能通過血液進入神經系統，結合神經遞質受體，活化膠質細胞，從而介導中樞神經炎癥，引起神經退行性病變［7］。同時，中樞神經系統炎性反應嚴重損傷機體學習記憶功能，嚴重者可造成不可逆的認知功能損害［8］。

髖關節置換術后患者全身炎性反應是通過活化某些類固醇激素或生長因子而激活轉錄因子，進而形成并釋放趨化因子、細胞因子等炎癥介質［9］。帕瑞昔布鈉聯合舒芬太尼能明顯抑制細胞促炎因子釋放，抑制單核細胞與巨噬細胞的活化，增加抗炎因子，減輕患者全身炎性反應［10］。帕瑞昔布鈉是伐地昔布的無活性前體藥物，注射后在短時間內被肝臟水解為伐地昔布和丙酸［11］。舒芬太尼易通過血腦屏障，主要作用于大腦皮層、外周神經及脊髓背角內的μ阿片受體，鎮痛強度大，在肝內生物轉化為N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經腎臟排出。舒芬太尼能抑制患者的術后應激反應，其作用機制主要通過抑制兒茶酚胺及皮質醇在腎上腺髓質的分泌，從而減少機體吸收入血，緩解癥狀。

本研究結果顯示，術后1，6，12 h，觀察組患者IL-6和術后12 h TNF-α水平均顯著低于對照組（P＜0.05），可能與帕瑞昔布抑制中樞神經系統及單核／巨噬細胞活化及增殖，發揮抗炎功效有關。同時，觀察組患者術后12 h腎上腺素及6，12 h皮質醇水平優于對照組（P＜0.05），這可能是帕瑞昔布通過控制腎上腺素、皮質醇水平，抑制機體的炎性反應。觀察組患者術后第1天及第3天認知功能評分明顯優于對照組，且POCD發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。原因可能是帕瑞昔布鈉通過減少氧自由基與前列腺素類物質生成量，保護認知功能，改善預后。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯合舒芬太尼能減輕髖關節置換術后患者體內炎性反應，降低腎上腺素及皮質醇水平，改善患者術后認知功能，且不良反應較少，安全性較高，值得臨床推廣。