PDCA循環在總額預付制下DRGs醫保控費中的應用

●段 琛

一、引言

隨著新醫改政策的逐步深入，醫保患者醫療費用的快速增長受到醫保管理部門以及醫院的重視。2015年，國家衛生計生委、國家發展改革委、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫藥管理局聯合下發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，對公立醫院的醫保控費提出了總體要求和問責機制。在這樣的外部環境下，各醫療機構和醫院管理者需及時轉變醫保管理理念，積極探尋有效的醫保費用控制方法，重點控制醫療保險患者醫療費用的不合理增長。

造成醫院費用持續增長卻難以控制的因素是多方面的，其根本原因在于有限的醫保費用和不斷增長的醫療需求之間的矛盾。一方面，隨著各種新技術、新業務的推出，越來越多的高值耗材和貴重藥品納入醫保報銷范圍，患者人均醫療費用也隨之增長；另一方面，醫保報銷政策刺激醫療消費需求，而參保人員缺乏自主控費的意識，導致醫療資源的浪費，有限的基金無法承受無限的醫療需求增長。因此，大部分醫院目前采用的醫保控費方法已無法適應新的醫改需求，更無法從根本上突破醫保基金收不抵支的困境。

不合理的控費方法也會使得臨床科室新業務和新技術的開展受到影響。為了控制醫療費用，臨床科室在開展新業務新技術時會有諸多考慮，可能會出現推諉患者的現象，或將費用高、難度系數大的患者轉往上級醫院治療。因此，不合理或過度的控費方法不僅會導致危重患者治療受到影響，也會影響醫院學科建設與發展。

二、文獻綜述

（一）總額預付制

“總額預付制”是在“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔”的原則下，由醫保部門在對醫療機構進行評估后，以定點醫療機構上一年的醫保應付醫療費用為基礎，測算出人均醫療費用，根據門診人次、住院人次等服務量和人均醫療費用，來確定當年的醫保基金支出總額，以此費用標準向醫療機構預付醫療費，超出部分由醫院自行承擔或按一定比例分攤。總額預付制的優點在于管理成本較低，測算較為簡單，將醫療費用控制的責任轉移給醫療機構，激勵醫療機構主動降低醫療服務成本和運營成本，從以往的經驗來看，費用控制效果較好。但同時，總額預付制的缺點在于醫療機構可能會為了節約成本，削減某些必要的醫療服務，推諉或拒收預期成本較高的重癥患者，對于患者和醫院的長遠發展非常不利。

（二）DRGs 付費方式

DRGs (Diagnosis Related Groups，DRGs)，即“按疾病診斷相關分組”，屬于按病種付費方式的一種，它是依據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。每個診斷組內的醫療服務價格相同，根據患者所屬組別一次性對醫院進行資金補償。DRGs付費方式是當今世界上公認的比較先進的付費方式之一。這種付費方式不僅鼓勵醫療機構加強醫療質量管理，提高診療水平，同時也促使參保人員一同節約費用，可以有效控制醫療保險費用的不合理增長。

DRGs付費方式在國際上運用已有30余年，實踐證明這種支付方式確實能有效控制醫療保險費用增長，經過多年來的不斷修正和完善，如今成為很多發達國家現行醫療保險預付款制度的基礎。當然，DRGs付費方式也有它的不足之處，包括：疾病分類、診斷標準難以準確確定，醫療結構在診斷過程中有意對病人的診斷向賠償高的病種靠，減少必要的貴重檢查和治療導致醫療服務質量的下降等。

美國著名經濟學家米爾頓·弗里德曼(Milton Friedman)的“花錢矩陣”認為“花誰的錢”決定了主體對費用的控制程度，而“為誰辦事”則決定了主體對質量的關注程度。Friedman將各種消費行為總結為四種類型，分別是“花自己的錢為自己辦事”“花自己的錢為別人辦事”“花別人的錢為自己辦事”“花別人的錢為別人辦事”。其中，效率最高的消費行為是“花自己的錢為自己辦事”，而“花別人的錢為別人辦事”的人既不考慮效果，也不講節約，其效率最低，也最容易滋生貪污等行為。在總額預付制之前的醫療保險后付費方式下，醫療機構對醫保基金的支配屬于“花別人的錢為別人辦事”，容易出現“價高質劣”現象。而在總額預付制下，醫保部門向醫療機構按測算的標準預付費用，醫院向患者提供醫療服務屬于“花自己的錢為別人服務”；在這種醫保付費方式下，醫療機構會有意識地為患者節約醫療費用，有效規避了醫療機構向患者提供昂貴藥物或治療方式的情況，但有可能會為了降低醫療費用而提供低質量的醫療服務。而DRGs付費方式是按照不同的診斷組付費，醫療機構提供醫療服務屬于“花自己的錢為自己辦事”，效率屬于三種支付方式中最高的一種。

（三）總額預付制下DRGs付費方式

考慮到我國的具體國情，以及DRGs付費方式的復雜性，目前我國大部分地區試運行的醫保支付方式仍以總額預付制為主，以DRGs付費方式為輔，只對診斷界限明確、診療方法規范的病種采用DRGs付費方式。總額預付制下DRGs的醫保費用控制方法是根據DRGs病種分類將醫保總額費用進行分解，然后根據分解后的醫保費用，測算出醫療機構每個臨床科室DRGs病種費用占醫療機構醫保總費用的比例，通過對每個DRGs病種醫保費用的管理，實現對醫院醫保基金總額的控制目標。已有研究發現，通過將醫保總額進行分解，醫院能夠及時獲取醫保基金使用的情況。

（四）PDCA 循環法

PDCA循環法是一種有效的質量控制方法，現已被廣泛運用到醫院質量改進過程中。PDCA管理工具主要包括四個階段，分別是計劃階段（Plan）、實施階段（Do）、檢查階段（Check）和持續改進階段（Action）。每一個階段根據具體案例又可以分為多個步驟，首先是分析目標，找出與目標之間的差異，然后找出差異產生的主要原因，接著找出原因中的不同要素，最后針對各個要素制定解決方案、執行方案，根據計劃檢查方案的執行情況，在此過程中不斷總結經驗，并將沒有解決的問題放到下一個PDCA循環系統中。已有研究嘗試將PDCA循環應用于醫保控費，認為其能夠體現醫院醫保控費管理的系統性和動態性，比傳統的管理模式更具有顯著效果。但尚未有文章將PDCA循環法與DRGs結合起來運用于總額預付之下的醫保控費。本研究將二者結合起來，對醫院的醫保費用進行循環監控，以達到合理運用醫保基金的目標。

三、PDCA循環在總額預付制下DRGs醫保控費中的應用

利用PDCA進行醫保控費管理，實際上就是整體規劃、分步實施、實施檢查和持續改進的過程。在醫院的醫保費用控制管理中運用PDCA的管理思想，能夠體現醫院醫保管理的系統性和動態性，在確保今天工作的同時開發明天的工作。具體來講，在PDCA循環系統中，首先根據現行的醫保政策以及醫院的具體情況，制定醫保控費目標；制定目標之后，利用DRGs病種制定醫保控費模型，計算每個科室的醫保分攤權重；然后檢查醫保控費的完成情況，找出引起醫保總額超標的主要病種，并進行持續改進。按照質量改進的原理，運用PDCA循環在總額預付制下的DRGs醫保控費模型表示見圖1。

圖1 DRGs病種結合PDCA循環的醫保控費模型

（一）制定醫保控費目標

在實施醫保控費計劃之前，首先確定醫保控費的目標，然后再找出與目標之間的差異。

在總額預付制付費方式下，對醫療機構的服務量有著很高的控制權；由于醫療機構的醫保基金可使用額度是固定的 （在醫保年度之初已測算并確定下來），一旦出現超支現象，超出部分由醫保部門和醫療機構共同分攤。因此，將醫保控費目標確定為醫療費用指標略為超標，在此基礎上降低醫保患者均次費用，增加醫保患者就診人數，計劃該醫院全年的醫保費用不超過限定額度的110%。

在實際工作中，制定醫保控費目標不能只針對個別費用進行控制，而是需要設定一套系統性的控費指標，除了患者均次費用以外，還需要考核藥占比、百元非藥收入中的衛生材料費、檢查及化驗費占比等。

（二）醫保控費實施階段

在醫保控費的實施階段，找出實際值與目標值之間的差異之后，首先分析差異的原因，然后運用DRG病種分組方式計算各科室醫保分攤權重，最后通過分攤權重計算各科室的實際分攤金額。具體實施過程分二步進行：第一步，建立新的醫保控費模型，計算出每個科室的醫保分攤權重。假定某科室第j組DRG組的相對權重為Wj，則Wj=第j組DRG組例均費用Ej/全院例均費用M，假定某科室所覆蓋的n個DRG組組內病例數分別為k1，k2，…，kn，則算出科室總權重 Wz=∑Wj*kj。 第二步，將總額預付年度指標按科按DRGs病種層層分解，計算出每個科室的醫保費用分攤金額。假設醫院2016年度獲得的總額預付指標為P0，2017年獲得的總額預付指標為P1，醫院全部科室的總權重合計為W，就可以獲得樣本醫院甲科室的醫保費用分攤金額為Wz/W*P1。在醫保控費的實施階段，可以得到每一DRG病種的醫保費用分攤金額為Wj*Kj/W*P1（見表 1）。

表1 甲科室醫保分攤權重計算

（三）醫保控費的檢查階段

在總額預付制下醫保控費管理的檢查主要分為三步實施。第一步，對醫保總額的完成狀況進行檢查；第二步，按照DRG病種進行分析，找到對醫保費用變化影響最大的重點病種，例如超過分攤權重20%的病種；第三步，由于醫療費用是由患者人數和患者均次費用兩個指標共同決定的，因此可將醫療費用的變化分解為 “由于收治患者人數變化造成的費用變化”和“由于患者均次費用變化造成的費用變化”兩類（見表2）。通過對重點病種醫保費用的分解，找出引起醫保總額超標的主要原因。

表2 年度DRGs病種醫保控費情況

（四）醫保控費的持續改進

將重點DRGs病種按照收治人數增長率和均次費用增長率繪制四象限圖 （見圖2），在坐標圖上，以縱軸表示收治人數增長率，橫軸表示均次費用增長率，將引起醫保費用超標的DRGs病種分類匯總到四個象限中。對于醫保費用超標主要是由于均次費用增長的DRGs病種，進一步分析該病種均次費用增長的具體原因，對其增加費用的合理性進行評估。如圖2中的病種D，其收治人數降低，但均次費用增長過快導致其醫保費用超標。對于合理的均次費用增加應減小其懲罰力度，而對于不合理的均次費用增加則應該加大懲罰力度。對于醫保費用的超標主要是由于收治患者人數增長的病種，如圖2中的病種A，雖不是醫院醫保控費的重點目標，但可以成為醫院向醫保局爭取更多總額預付額度的依據。

圖2 DRGs病種分類四象限圖

四、討論和建議

隨著醫保改革的逐漸深入，醫院的醫保患者比例逐漸增大，醫院對醫保費用的合理控制直接關系到醫院未來的發展，同時也影響廣大參保患者的權益。國務院辦公廳發布的《城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中明確指出公立醫院要“降低藥品和醫用耗材費用……嚴格控制醫藥費用的不合理增長”。在當前的醫改環境下，醫院應在提高醫療服務技術和質量的同時，加強精細化管理，提高工作效率，節約運營成本，合理控制藥品和耗材費用。

PDCA循環法被廣泛應用到醫院各部門質量管理體系當中，按疾病相關診斷分組與預付費制度（Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System，即DRGs-PPS）是未來醫保制度改革的趨勢。因此，將PDCA循環法運用到總額預付制下DRGs醫保費用控制，能夠更有效地實現對醫院醫保患者的病種進行有效管控。

（一）目標一致性

國家實施醫保費用總額預付制管理，其目的是控制醫療服務中的不合理費用支出，保證醫療保險基金支出的規范合理。因此，醫院應該將控制醫保費用中的不合理支出作為主要目標，而控制醫療費用不合理增長的前提是識別不合理的醫療費用。將醫保總額通過DRG病種進行分解后，再按照就診人次和病種均次費用兩個緯度來分析，更有利于醫院對醫保費用增長的合理性進行評估。

（二）突出醫院的公益屬性，建立綜合績效評估機制

在醫療保險的控費管理中，醫院應突出其公益屬性，堅持以患者為中心，優化服務流程，在績效評估中綜合考慮醫療質量、患者投訴率、患者滿意度、同一病種的患者平均費用等指標。更可以利用平衡計分卡等管理工具，在原有的財務、顧客、內部流程、學習與成長五個維度的基礎上，引入社會責任維度，對重點學科進行評價。

采用本文中分解醫療費用的方法能更有效地識別出不合理的醫保費用增長，通過建立相應的獎懲機制，將最終的考評結果納入科室醫保評價體系中，從而控制醫保不合理費用的增長，維護患者權益，體現醫院的公益性。此外，還需要制定藥品耗材的控制指標和方案，定期組織相關部門召開醫保工作會議，不斷調整優化醫保考核方案。

（三）多維度評價體系

本文采用分解醫保費用的方式進行醫保控費管理，其關鍵點在于分辨出合理和不合理的患者均次費用的增加，并對醫保費用增長不合理的原因進行分析。在設立醫保費用控制評價體系時，不能簡單地以醫保費用的增加或減少作為對責任科室進行目標管理獎懲的唯一標準。

一方面，需要找到造成醫保費用增加或減少的根本原因，以此確認其變化是否為合理變化，例如由于病種的就診人次增加導致的醫保費用增長就屬于合理增長，醫療機構對于此類病種費用的增長應予以支持和理解。如若醫保費用的變化是由于不合理用藥、重復檢查等造成的，醫院則應對責任科室和此類行為進行處罰和干預。此外，也不能僅以醫保費用增長或減少作為醫保控費的考核指標，還應從其他方面考慮醫保費用增長的合理性，避免鞭打快牛打擊科室對醫保控費的積極性。

此外，利用績效指標對醫保費用的控費管理不能只用平均住院日、患者人均費用等單一指標。單純追求平均住院日和患者人均費用的降低，使得醫院傾向于收治簡單、病情較輕的患者，臨床科室收治疾病的疑難復雜程度降低，進而導致醫院整體醫療技術水平的下滑。未來可以考慮將DRGs病種費用和工作量分解后與CMI值（疾病疑難系數）結合納入科室的績效考核，在控制平均住院日的同時，根據疾病難度合理控制病種費用，達到既能控費又能合理診療的目的。

（四）強化醫院的精細化管理，規范醫療行為

國家推行總額預付制的醫保改革政策，其目的是為了倒逼醫院規范醫療行為，控制醫療費用。現階段，大部分醫院在醫保控費方面采用了分科定額控制管理方式，精細化程度不夠。在新的醫療改革大環境下，迫切需要醫院管理人員運用精細化管理的思維進行醫療費用的管控，在支持國家醫改政策的同時，謀求醫院自身的可持續發展。醫院應探索多種醫保費用管理手段，除了績效考核方法以外，探索單病種質量管理及費用管控、臨床路徑管理等考核制度。

總額預付制下的DRGs醫保費用控制，其本質就是要對醫院實行精細化管理。在這種支付方式下，通過嚴格控制患者的均次費用和患者的醫藥費用，嚴控醫師大處方、重復檢查和抗菌藥物的使用，在一定程度上維護了患者權益，減輕了患者負擔。其目的是將醫保總額通過DRGs病種分解到各個臨床科室的多個金額較小的控費指標，結合PDCA循環法實現醫保費用的全面控制。這種精細化的管理思路幫助醫院和臨床科室及時找到引起醫保費用變化的不合理因素，據此對責任科室進行必要的干預，最終通過精細化管理完成醫院醫保總額基金控制的目標。

（五）將財務和市場結合起來考慮

在醫保總額預付制的政策環境下，醫院經常陷入兩難局面。一方面，從財務會計的角度來看，超出醫保總額預付部分的醫保費用是作為壞賬登記，意味著這筆費用基本無法收回。醫療機構的財務部門一般會建議按照“固守總額不透支”的方法來進行醫保費用的管控。另一方面，醫院的醫保部門認為醫保患者對醫院收入的貢獻舉足輕重，擔心固守醫保總額會導致在次年醫保中心按照基金總盤給各家醫院劃分額度降低預付總額度，不利于促進醫院市場份額的增長，而且還有拒收醫保患者的違規風險。在這種情況下，建議將財務和市場結合起來考慮，在財務可以承受的范圍內盡量作大醫院的醫保“蛋糕”，再通過精細化的醫保控費方法，控制醫保費用的不合理增長，從而降低醫保患者的均次費用，減少財務壞賬。

（六）從財務會計向管理會計轉變

2016年6月，財政部頒布的《管理會計基本指引》中明確指出，各級單位應加強管理會計工作，其中就包括非營利性醫療結構。在醫改的新時期，粗放式的管理模式已無法滿足醫療機構的發展需要，而在醫院管理中運用管理會計的方法可以幫助其實現精細化管理，使現有的管理水平得到較大提高。在全民醫保已然成為基本國策的今天，醫院謀求更長遠的發展就必須重視醫保市場，并運用管理會計的戰略化思維，重視決策分析。在醫院控費管理中引入管理會計理念，根據醫院精細化管理的目的制定科學合理的工作指標，明確各科室的目標和方向；實施嚴格的目標考核，強化科室在成本、績效上的管理，以量化的指標為醫院改革決策提供數據支撐；并定期收集本單位及相關醫療機構的經濟和醫療運營指標，為領導提供決策參考；最后利用管理會計的方法分析制定出最優方案。■