某院2014年～2016年兒科門診抗菌藥物的應(yīng)用分析

楊鈺颋

（北京市東城區(qū)第二婦幼保健院，北京 100061）

我院前身是崇文區(qū)兒童醫(yī)院，現(xiàn)為區(qū)屬二級甲等專科婦幼保健院。兒科專業(yè)一直是本院重點建設(shè)發(fā)展學科，2016年兒科就診人次為7.70萬人，占全院就診人次的53.38%，比2014年增加了24.23%。感染性疾病一直以來是兒科常見病，抗菌藥物是臨床用以控制殺滅細菌等病原微生物不可或缺的重點藥物，在兒科門診治療中廣泛應(yīng)用，占有很大使用比例[1-2]。兒童是特殊用藥人群，臟器功能、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等發(fā)育還不完全，合理應(yīng)用抗菌藥物對疾病治療和兒童健康成長尤為重要[3]。在本市實施“醫(yī)藥分開”綜合改革背景下，為不斷深入落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，通過統(tǒng)計分析本院2014年～2016年兒科門診抗菌藥物應(yīng)用情況，為兒科合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：數(shù)據(jù)資料來源于我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），調(diào)取2014年～2016年兒科門診抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)，包括藥品通用名稱、規(guī)格、劑量、使用數(shù)量、消耗金額等。

1.2 方法：抗菌藥物分類參考《新編藥物學》（第17版）中抗微生物藥分類方法進行分類。應(yīng)用Microsoft Excel 2007軟件，對兒科門診各類抗菌藥物的用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDC）、排序比（B/A）等項目進行計算與排序。DDDs＝藥品年總消耗量（g）/該藥的限定日劑量（DDD）值，它反映藥品的使用頻率情況，而式中DDD值是指為治療主要適應(yīng)證而設(shè)定的用于成人的平均日劑量，根據(jù)原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案，未成年人按成人規(guī)定日劑量標準計算[4]，文中DDD值參考抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)[5]。并對通用名、劑型相同，規(guī)格不同的藥品合并計算年消耗量。DDC＝藥品年度消耗總金額/DDDs，其數(shù)值越大則患者的經(jīng)濟負擔越重。B/A＝藥品消耗金額排序（B）/該藥品DDDs排序（A），當比值越接近1，則用藥金額與用藥人數(shù)為同步性良好，藥品產(chǎn)生的經(jīng)濟效益與社會效益一致；該值還能間接反映藥品價格，數(shù)值越大，藥品的價格越低。年均增長率（AARG）＝［（止年數(shù)據(jù)/始年數(shù)據(jù)）1/（止年份-始年份）-1］×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兒科門診抗菌藥物總體使用情況：2014年～2016年我院兒科門診所有藥品消耗金額由852.99萬元增至1166.47萬元，年均增長率為16.94%，抗菌藥物消耗金額由131.60萬元降至114.05萬元，占比分別為15.43%、11.31%、9.78%，年均增長率為-20.39%。抗菌藥物使用主要以口服劑型為主，消耗金額占比由67.01%增至76.30%，年均增長率為6.71%。3年內(nèi)兒科門診使用抗菌藥物處方比例平均＜20%，分別為20.68%、16.59%、15.83%，年均增長率為-12.51%。見表1。

表1 2014年～2016年兒科門診抗菌藥物總體使用情況

2.2 各年度兒科門診抗菌藥物各亞類品種數(shù)、消耗金額、DDDs（百日）及序號比：2014年～2016年各亞類抗菌藥消耗金額前4位排名沒有變化，分別為第三代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、第二代頭孢菌素類、抗真菌藥，其中第二、三代頭孢菌素類藥物消耗金額均逐年減少，由2014年合計的91.20萬元降至2016年的63.91萬元，年均增長率為-16.29%。2016年大環(huán)內(nèi)酯類藥品消耗金額為50.09萬元相較前兩年有所增加，年均增長率為11.49%。大環(huán)內(nèi)酯類、第三代頭孢菌素類、第二代頭孢菌素類，連續(xù)3年順列用藥頻度排序前3位。各年度內(nèi)各亞類抗菌藥的排序比（B/A）值中，第二代頭孢菌素類、林可霉素類均等于1；第三代頭孢菌素類均＜1；大環(huán)內(nèi)酯類、硝基咪唑類、β-內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑均大于1。自2014年起抗菌藥物品規(guī)數(shù)由20種降至2016年的16種，剔除淘汰了林可霉素類、β-內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑和頭孢菌素類中的部分品種與種類。見表2。

2.3 各年度兒科門診消耗金額排序前10位的抗菌藥物及AARG：各年度消耗金額排名前10位的抗菌藥物中，大環(huán)內(nèi)酯類有5種制劑，第三代頭孢菌素類有3種制劑，第二代頭孢菌素類有2種制劑，其中頭孢地尼分散片、頭孢克肟顆粒均位列各年度消耗金額排名前兩位。AARG和排序均有較大變化的藥品是注射用頭孢唑肟鈉、注射用頭孢孟多酯鈉排名由2014年的第3、第4位降至2016年的第7、第8位，AARG分別為-27.36%、-41.10%；環(huán)酯紅霉素干混懸劑、環(huán)酯紅霉素片排序由第6位、第8位上升到第3位和第5位，AARG分別為32.05%、14.99%。見表3。

2.4 各年度兒科門診抗菌藥物DDDs（百日）排序前10位的藥品及DDC：各年度中DDDs排名前3位的藥物品種均是大環(huán)內(nèi)酯類和第三代頭孢菌素類，其中阿奇霉素干混懸劑均排名第1位。口服劑型藥物連續(xù)3年均排名在前5位。環(huán)酯紅霉素片、環(huán)酯紅霉素干混懸劑、注射用乳糖阿奇霉素DDDs排序由2014年的第5位、第7位、第8位上升至2016年的第2位、第5位、第6位。見表4。

3 討 論

2015兒科門診抗菌藥物消耗金額比上年減少28.41萬元，這與嚴格執(zhí)行“北京市公立醫(yī)院藥品集中采購”政策和相應(yīng)藥品價格調(diào)整，使抗菌藥物有一定幅度降價有關(guān)。同時我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)合藥劑科開展了對注射劑型抗菌藥處方的專項點評與管理：輕、中度感染的患兒，選擇口服吸收良好的抗菌藥物，不需要靜脈注射給藥；重癥感染、全身性感染患兒初始治療給予靜脈給藥確保療效，病情轉(zhuǎn)好后及時轉(zhuǎn)為口服給藥，使得2015年注射劑型抗菌藥消耗金額占比減少8.42%。隨著“二孩政策”的落地與“分級診療”的推開，2016年兒科就診人次較2015年增加1萬余人次，因此兒科抗菌藥和兒科所有藥品消耗金額總體增加，但抗菌藥物消耗金額占比仍低于往年。兒科門診抗菌藥處方比例更是符合“衛(wèi)計委”對婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）門診患者抗菌藥處方比例不超過20%的臨床應(yīng)用評價性指標。以上均能說明，近年來我院嚴格落實國家政策法規(guī)，有針對性的對抗菌藥管理的薄弱之處加強監(jiān)管總體措施到位。

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一，占小兒肺炎病原的10%～20%且發(fā)病率逐年增高，在某些地區(qū)兒童呼吸道感染中占據(jù)首要地位[6-7]。

β-內(nèi)酰胺類抗生素對其造成的感染治療無效，四環(huán)素類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥因不良反應(yīng)在兒童中的應(yīng)用受到嚴格限制，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素成為治療肺炎支原體兒童呼吸道感染的首選藥物[8]。阿奇霉素作為第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，在兒科中為β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏患兒呼吸道感染的首選藥物[9]。因此大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的用藥頻度連續(xù)3年排名第一，且該類藥品價格便宜，便于使用。DDDs排名2、3位的第三代和第二代頭孢菌素是以破壞細菌細胞壁為靶點，對細菌選擇性高、抗菌譜廣、抗菌作用強、毒性低、過敏反應(yīng)發(fā)生率低，適應(yīng)各年齡段患兒使用。由于控制了過度應(yīng)用頭孢菌素類預(yù)防病毒、支原體等感染后繼發(fā)細菌感染和剔除了近年來不良反應(yīng)發(fā)生率較高及細菌耐藥嚴重的品種如[10-11]：頭孢曲松鈉、頭孢呋辛鈉等，頭孢菌素類的消耗金額有較大降幅，但是通過B/A值仍提示第三代頭孢菌素類藥品費用高，患者經(jīng)濟負擔重。由白色念珠菌感染所致的鵝口瘡是兒科常見的局部真菌感染。本院兒科醫(yī)師也采用文獻報道[12]的超適應(yīng)證、超用藥途徑的制霉菌素片局部外用涂抹治療方案，隨使用便捷，價格低廉，但口感差，異味感重，患兒依從性低。建議生產(chǎn)廠家、藥品監(jiān)管部門研發(fā)推出口味好的局部外用制霉菌素制劑并完善補充其說明書的適應(yīng)證。

頭孢地尼是半合成第三代頭孢菌素，對β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶穩(wěn)定，對革蘭陽性、陰性菌均有較好抗菌活性，包括葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌。相較于對金黃色葡萄球菌沒有抗菌作用的頭孢克肟，頭孢地尼對其的抗菌活性是第三代口服頭孢菌素中最強的。加之因其價格相對較高，故連續(xù)排名抗菌藥消耗金額前10名首位。據(jù)文獻報道[13]2015年肺炎支原體分離株對阿奇霉素的耐藥率已成為最高，環(huán)酯紅霉素的使用部分替代了它的用量，隨之消耗金額排序也有較快上升。在做好患兒家長對濫用注射劑教育的同時，也為節(jié)約醫(yī)療成本，遏制抗菌藥使用起點過高，易造成耐藥菌產(chǎn)生，我院對“抗菌藥分級管理目錄”中的頭孢唑肟鈉和頭孢孟多酯鈉的使用嚴格管控效果顯著，消耗金額自2015年逐年下降。結(jié)合表2、3、4我院兒科門診使用的抗生素主要為大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素類與文獻報道相符[14-15]。大環(huán)內(nèi)酯類毒性低，很少引起不良反應(yīng)。頭孢菌素類抗生素具有良好的臨床效果，診療中首選該類藥物對細菌引起的兒童感染進行治療。對抗菌藥物DDC分析得出，用藥頻度前10位的藥品中除注射劑型外，口服劑型藥物的DDC相對較低，表明我院兒科醫(yī)師并為盲目使用高檔、高價藥物。

我院醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床科室嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，兒科門診抗菌藥物結(jié)構(gòu)和使用符合兒童常見感染性疾病的藥物治療特點，兒科門診抗菌藥使用基本合理。但還應(yīng)著重以下幾點工作：加強對抗菌藥物處方的專項點評和通報；口服抗菌藥的“分級管理”還流于“診療后補簽字”的形式，應(yīng)不斷完善制度和落實檢查方案，藥師調(diào)劑時嚴格執(zhí)行“四查十對”對抗菌藥使用不合理處方即時退回醫(yī)師修改；完善加強抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測和報告。

表2 2014年～2016年兒科門診抗菌藥各亞類別品規(guī)數(shù)、用藥金額、DDDs及序號比

表3 2014年～2016年兒科門診抗菌藥物消耗金額排序前10位的藥品及AARG

表4 2014年～2016年兒科門診抗菌藥物DDDs排序前10位的藥品及其DDC