2017 年基層保健實(shí)踐領(lǐng)域的十大頂級(jí)研究

汪洋（編譯），許巖麗（審校）

Canadian Family Physician雜志于2018 年4 月登出了一篇名為《與基層保健相關(guān)的頂級(jí)研究》的文章，文中列舉了該雜志PEER（Patients Experience Evidence Research）團(tuán)隊(duì)的基層保健專家們從2017 年發(fā)表于世界頂級(jí)期刊，如JAMA及NEMJ上的頂級(jí)論文中精選出的10 項(xiàng)基層保健實(shí)踐領(lǐng)域的高質(zhì)量研究。

在經(jīng)過(guò)綜合查詢后，本刊編輯部對(duì)這10 項(xiàng)研究的摘要中的一些關(guān)鍵信息進(jìn)行了翻譯和整理，并附上原文鏈接，與我國(guó)全科醫(yī)生，以及基層保健領(lǐng)域的一線科研工作者們分享。

研究之一：使用左甲狀腺素，能否為患有亞臨床甲狀腺功能減退癥的老年人提供臨床益處？

方法：研究團(tuán)隊(duì)對(duì)737 例年齡65 歲以上的老人進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），368 例患者作為干涉組，接受了每日起始劑量通常為50 μg 的左甲狀腺素的治療，369 例患者作為對(duì)照組，則接受了安慰劑治療。1 年后，通過(guò)甲狀腺相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷中的“甲狀腺功能減退癥狀評(píng)分”以及“疲勞評(píng)分”這兩項(xiàng)評(píng)分的變化來(lái)確定最終的結(jié)果。

結(jié)論：左甲狀腺素對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退癥的老年人無(wú)明顯益處。

原 文 鏈 接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1603825。

研究之二：依洛尤是否能預(yù)防心血管事件？

方法：研究團(tuán)隊(duì)對(duì)27564 例患有心血管疾病，低密度脂蛋白膽固醇水平為1.80 mmol/L，且接受了他汀類藥物治療的患者進(jìn)行了RCT。患者被隨機(jī)分配到使用依洛尤組（140 mg/2周，或420 mg/月）和皮下注射安慰劑組。患者隨訪時(shí)間平均為2.2 年，主要療效終點(diǎn)被設(shè)定為“心血管死亡、心肌梗死、卒中、不穩(wěn)定型心絞痛住院或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的總合”。關(guān)鍵的次要療效終點(diǎn)則是“心血管死亡、心肌梗死或卒中的總合”。

結(jié)論：在他汀類藥物治療的背景下，使用依洛尤可以將低密度脂蛋白膽固醇水平降低到0.78 mmol/L，并降低發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者可以從低密度脂蛋白膽固醇水平的降低中獲益。

原 文 鏈 接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1615664。

研究之三：對(duì)于2 型糖尿病患者，強(qiáng)化生活方式干預(yù)是否能實(shí)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)治療效果相當(dāng)?shù)难强刂疲?/h2>

方法：研究團(tuán)隊(duì)對(duì)98 例無(wú)胰島素依賴的患2 型糖尿病10年以內(nèi)的患者進(jìn)行了RCT。他們生活于新西蘭以及丹麥的首都地區(qū)，均接受了個(gè)性化咨詢和標(biāo)準(zhǔn)化、盲法以及靶向醫(yī)學(xué)治療。其中64 例被隨機(jī)分配至生活方式干涉組，在接下來(lái)的12 個(gè)月里，接受以降低BMI 至25 kg/m2以下為目的的特殊飲食，并進(jìn)行5～6 周的有氧訓(xùn)練課程（持續(xù)30～60 min），其中的2～3 次課程伴有耐力訓(xùn)練，34 例則被隨機(jī)分配到標(biāo)準(zhǔn)治療組。主要結(jié)局被設(shè)定為治療12 個(gè)月后的糖化血紅蛋白（HbA1c）相對(duì)于基線的變化。

結(jié)論：在患病10 年以內(nèi)的2 型糖尿病患者中，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，生活方式干預(yù)治療引起的血糖控制的變化未能達(dá)到等效標(biāo)準(zhǔn)，但符合使患者受益的方向。因此需要進(jìn)一步研究來(lái)評(píng)估這一干預(yù)方法的優(yōu)勢(shì)，以及研究結(jié)果的普遍性和持續(xù)性。

原 文 鏈 接：https：//jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2648632。

研究之四：每月補(bǔ)充大量維生素D 是否能預(yù)防心臟病？

方法：研究團(tuán)隊(duì)對(duì)新西蘭奧克蘭的5110 例參與者進(jìn)行了服用維生素D3的RCT，參加者的平均年齡為50～84 歲，為期3 年。其中2553 例被隨機(jī)分配到服用維生素D3組，在開始時(shí)服用200000 U 的維生素D3，之后每個(gè)月服用100000 U，平均服用3.3 年，2552 例則被隨機(jī)分配到安慰劑組。主要結(jié)局被設(shè)定為參與者中發(fā)生心臟病并死亡的人數(shù)，包括對(duì)缺乏維生素D 的參與者預(yù)先進(jìn)行的亞組分析，次要結(jié)局則是心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、高血壓、心律失常、動(dòng)脈硬化、卒中和靜脈血栓的形成。

結(jié)論：每月大量補(bǔ)充維生素D 不能預(yù)防心臟病。但對(duì)于每日服用維生素D 及每周服用維生素D 的效果，仍需要更深入的研究。

原文鏈接：https：//jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2615260。

研究之五：卡格列凈是否能預(yù)防糖尿病患者的重要臨床事件？

方法：研究團(tuán)隊(duì)對(duì)10142 例患有2 型糖尿病，且有高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行了RCT。參與者被隨機(jī)分配到卡格列凈服用組或安慰劑組，并接受平均188.2 周的治療。主要結(jié)局為由心血管原因、非致死性心肌梗死或非致死性卒中造成的復(fù)合死亡。

結(jié)論：接受卡格列凈治療的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)低于接受安慰劑治療的患者，但主要位于腳趾或跖骨水平的截肢風(fēng)險(xiǎn)更大。

原 文 鏈 接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611925。

研究之六：曲安奈德的注射將對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生怎樣的影響？

方法：研究團(tuán)隊(duì)對(duì)140 例平均年齡為59 歲的膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)2 年的RCT，70 例被隨機(jī)選入曲安奈德組的患者每3 個(gè)月在關(guān)節(jié)內(nèi)注射40 mg 曲安奈德，70 例被隨機(jī)選入對(duì)照組的患者則注射40 mg 0.9%氯化鈉溶液。研究人員每年對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行磁共振成像來(lái)對(duì)軟骨體積進(jìn)行量化評(píng)估，另外，每3 個(gè)月使用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)來(lái)評(píng)估患者的疼痛情況并收集數(shù)據(jù)。

結(jié)論：對(duì)癥狀性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)內(nèi)注射曲安奈德2 年，相較注射0.9%氯化鈉溶液，可以明顯減少軟骨體積，但在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛上二者無(wú)明顯差異。

原 文 鏈 接：https：//jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2626573。

研究之七：抗生素治療是否對(duì)膿腫有效？

方法：研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)三臂式RCT，患者被依照“是否存在手術(shù)可排出的膿腫”“膿腫大小”“皮膚感染部位的數(shù)量”“是否存在非膿性蜂窩織炎”進(jìn)行了分層，786 例皮膚膿腫直徑為5 cm 或更小者被納入研究。患者被隨機(jī)分成3 組，在10 d 內(nèi)，266 例患者被給予克林霉素（300 mg 口服，3 次/d），263 例患者被給予甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲惡唑（TMP-SMX，80 mg 及400 mg 口服，2 次/d），257 例患者被給予安慰劑。主要結(jié)局被設(shè)定為治療后7～10 d 的臨床治愈情況。

結(jié)論：與單獨(dú)地切開及引流相比，克林霉素或TMP-SMX聯(lián)合切開及引流可改善單純膿腫患者的短期預(yù)后。但對(duì)這一治療方法的益處，以及這些抗生素已知的不良反應(yīng)仍需加以權(quán)衡。

原 文 鏈 接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1711124。

研究之八：減肥手術(shù)對(duì)糖尿病患者有什么好處？

研究團(tuán)隊(duì)對(duì)150 例患有肥胖癥和2 型糖尿病的患者進(jìn)行了三臂式RCT。研究為期5 年，最終134 例患者（90%）完成了隨訪。其中38 例患者只接受了強(qiáng)化藥物治療，49 例患者接受了胃旁路Roux-en-Y 手術(shù)，47 例患者接受了袖狀胃切除術(shù)。主要結(jié)局被設(shè)定為在不使用降糖藥物的情況下，HbA1c水平為6.0%或更低。

結(jié)論：對(duì)于患2 型糖尿病BMI 為27～43 kg/m2的患者，減肥手術(shù)聯(lián)合強(qiáng)化藥物治療，要比單純的強(qiáng)化藥物治療要更能降低血糖，甚至是對(duì)其加以治療。

原 文 鏈 接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600869。

研究之九：艾塞那肽可以預(yù)防糖尿病患者的重要臨床事件嗎？

方法：研究團(tuán)隊(duì)對(duì)14752 例2 型糖尿病患者進(jìn)行了RCT，其中10782 例曾患有心血管疾病。患者平均接受了3.2年的治療。其中7356 例患者被選入艾塞那肽組，每周接受2 mg 劑量的艾塞那肽緩釋皮下注射，7396 例患者則被選入安慰劑組，每周接受安慰劑注射。主要的復(fù)合結(jié)局是第1 次出現(xiàn)因心血管導(dǎo)致的非致死性心肌梗死或非致死性卒中。主要的假設(shè)為每周1 次給藥的艾塞那肽在安全性方面不劣于安慰劑，且在療效方面優(yōu)于安慰劑。

結(jié)論：在患有2 型糖尿病合并或未合并心血管疾病的患者中，在接受艾塞那肽治療的患者與接受安慰劑治療的患者之間，主要不良心血管事件的發(fā)生率并無(wú)顯著差異。

原 文 鏈 接：https：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1612917。

研究之十：對(duì)于鼓膜造口插管的兒童的耳漏，是否需要注意防水，以及怎樣的抗生素治療更有效？

方 法：研究團(tuán)隊(duì)對(duì)“Medline”“the Cochrane Central Trials Registry and Cochrane Database of Systematic Reviews”“Excerpta Medica Database”以及“Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature”等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索，納入了25 篇論文進(jìn)行了薈萃分析。

結(jié)論：沒有令人信服的證據(jù)表明這類患者需要防水，另外，滴劑比口服抗生素的治愈率要更高。

原 文 鏈 接：http：//pediatrics.aappublications.org/content/139/6/e20170667.long。