漫話小兒腦積水證治

漢敬德

(山東省日照市東港區(qū)衛(wèi)生健康局，山東 日照276800)

“問(wèn)渠那得清如許?為有源頭活水來(lái)。”柳少逸老師認(rèn)為，柳氏復(fù)健醫(yī)學(xué)體系的形成，源頭是對(duì)吉忱公(柳吉忱)治療解顱的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

西醫(yī)稱解顱為腦積水，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用外科手術(shù)治療雖有一定療效，但成功率較低，并發(fā)癥較多。中醫(yī)對(duì)解顱的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。解顱之名首載于《諸病源候論》云：“解顱其狀：小兒年大，囟應(yīng)合而不合，頭顱解開(kāi)是也。”錢乙《小兒藥證直訣》云：“年大而囟不合，腎氣不成也。長(zhǎng)必少笑，更有目白睛多。白色瘦者，多愁少喜也。”《小兒衛(wèi)生總微論方》曰：“解顱不差，而百病交攻，極難將護(hù)，此最為大病矣。”明清代醫(yī)家通過(guò)臨床實(shí)踐觀察，認(rèn)為本病是影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要因素，如《證治準(zhǔn)繩·幼科》曰：“解顱此由腎氣不成故也，凡得此者，不千日；其間亦數(shù)歲者，乃廢人也。人之無(wú)腦髓，如木無(wú)根，古人雖有良方，吾所以不錄者，勞而無(wú)功也。亦不可束手得斃，宜于錢氏補(bǔ)腎。萬(wàn)有可生之理。”《育嬰家秘》曰：“有閉而復(fù)開(kāi)者，又有頭破成縫者，此皆解顱，由病后腎虛，水不勝火，火氣上蒸其髓則熱，髓熱則解，而頭骨復(fù)分開(kāi)矣。”《幼幼集成》曰：“解顱者，即頭縫開(kāi)解而囟門不合也。是由氣血不足，先天腎氣大虧。腎主腦髓，腎虧則腦髓不足，故面囟門為之開(kāi)解。然人無(wú)腦髓，猶樹(shù)無(wú)根，不過(guò)千日，則成廢人。其候多愁少喜，目白睛多，面色白，若成于病后者尤兇。”

正常小兒顱縫大都在出生后半年開(kāi)始骨化，前囟在1周歲至1周歲半時(shí)閉合，后囟在2～4個(gè)月時(shí)閉合。囟門逾期不合，常為解顱先兆癥狀。解顱即顱縫開(kāi)解，前囟寬大，或囟門稍隆起，頭皮光急，頭額前突，青脈暴露，面色白，神情呆鈍，甚者頭顱日漸增大白亮，若星似斗，故俗稱“大頭病”。可見(jiàn)形羸頸細(xì)，天柱骨傾，眼簾下垂，白睛顯露，目無(wú)神采，智力不全，脈弱。

柳少逸老師認(rèn)為，解顱應(yīng)與囟陷、囟填進(jìn)行鑒別診斷。

囟陷：為顱囟異常疾患之一，指囟門下陷。《諸病源候論》曰：“臟腑氣血虛弱，不能上充腦髓，故囟陷也。”多因嬰幼兒稟賦不足，或五疳久病，元?dú)馓潛p，瀉痢氣虛，脾胃陽(yáng)氣不能上充所致。與解顱之前囟曲寬大、顱縫開(kāi)解、頭額增大、前突不同。若后枕部同時(shí)下陷，則更嚴(yán)重。常兼見(jiàn)面色萎黃、神疲氣短、食少便溏、四肢不溫、指紋淡滯等。

囟填：為顱囟異常疾患之一，指囟門脹滿或隆起如堆。《諸病源候論》曰：“小兒囟填，由乳食不時(shí)，饑飽不節(jié)，或熱或寒，乘于脾胃，致臟腑不調(diào)，其氣上沖所為也。”成因有火毒上攻，寒邪凝滯。因于火者，由感染時(shí)邪病毒，火熱上攻囟門腫突浮軟色紅；因于寒者，素稟陽(yáng)虛，寒凝氣滯，失其陽(yáng)和之常，致囟門腫突，牢韌堅(jiān)硬。

歷代醫(yī)家認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要有“腎氣不成，髓海不充”“肝肺有熱，壅熱上沖”“腎精不足，腎經(jīng)虛熱”“父精不足，母體虛弱”。柳少逸老師認(rèn)為，主要有以下3個(gè)方面[1]。

(1)胎稟不足，腎氣虧損 人始生，先成精，精成而后腦髓生。氤氳交感，父精母血不充，致小兒胎稟不足，腎氣虧損。《素問(wèn)·五臟生成論》云：“諸髓者，皆屬于腦。”腎受五臟之精而藏之，主骨生髓，腦為髓海，故腎氣虧損，不能上充于腦，腦髓不能充實(shí)，而發(fā)為解顱。

(2)后天失調(diào)，久病失養(yǎng) 飲食不節(jié)，久吐久利，或攻伐大過(guò)。戕伐中陽(yáng)，脾胃受損，化源日虧，氣血不能上充于腦，五臟精液不能充實(shí)腦髓，則病解顱。

(3)溫病灼陰，腎虛髓熱 繼發(fā)于溫病者，多有腎虛髓熱之證。熱灼營(yíng)陰，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，脈絡(luò)受阻，青脈顯露而水濕停滯。腦髓不能實(shí)斂，遂病解顱。伴見(jiàn)瘛疭驚厥，腰背強(qiáng)直，脈象弦細(xì)，指紋淡紫。

對(duì)于解顱的治療，柳少逸老師隨口背出：“小兒解顱最堪憐，先天有損腦髓干，面色白形瘦弱，二目多白若愁煩，補(bǔ)腎地黃丸堪服，補(bǔ)陽(yáng)扶元散為先，更有封囟散極效，臨時(shí)攤貼保安然。”這是《醫(yī)宗金鑒》記載的治療解顱的歌訣，形象的表述了解顱的癥狀和治療方藥。吉忱公宗《醫(yī)宗金鑒》治療解顱三方(補(bǔ)腎地黃丸、扶元散、封囟散)，臨機(jī)通變，將《醫(yī)宗金鑒》外敷“封囟散”變通為“加味封囟散”。

《醫(yī)宗金鑒》封囟散方：柏子仁、天南星、防風(fēng)各120 g。加味封囟散：柏子仁120 g，天南星30 g，防風(fēng)30 g，羌活30 g，白芷30 g。共為細(xì)末，每用60 g，以豬膽汁調(diào)勻，按顱裂部位攤紗布包扎，干則潤(rùn)以淡醋，每日一換。加味封囟散是吉忱公根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)，將《醫(yī)宗金鑒》封囟散加羌活30 g，白芷30 g，原方天南星、防風(fēng)各改為30 g而成。

柳少逸老師解方：柏子仁味甘而補(bǔ)，辛平而潤(rùn)，透達(dá)心腎，益脾腎，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“益氣”，《名醫(yī)別錄》謂“益血”，其功均在于補(bǔ)；防風(fēng)、南星相伍，即《本草方》之玉真散，意在疏風(fēng)、勝濕、解痙、平督脈之病厥；白芷芳香透竅，有疏風(fēng)、溫通、利濕、消腫之長(zhǎng)；羌活辛平味苦，祛風(fēng)燥濕，散血解痙，有治“頸項(xiàng)難伸”之能。二藥伍防風(fēng)、南星，則增強(qiáng)利濕消腫、解痙平厥之功。柳少逸老師說(shuō)，吉忱公應(yīng)用此法治愈多例患兒[2]，現(xiàn)介紹4則醫(yī)案如下。

(1)腎元虧虛案 患兒，男，5個(gè)月。1966年7月16日就診。患兒由兒科轉(zhuǎn)入，確診為腦積水。證見(jiàn)顱縫開(kāi)裂，前鹵寬大，青筋暴露，頭額前突，目無(wú)神采，白睛顯露，黑睛如落日狀，形瘦頸細(xì)，指紋清淡，口唇淡紅。證屬腎氣虧損，氣血兩虛，而致解顱。治宣培元補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血，佐以疏風(fēng)、溫通、利濕、解痙之法。予加味封囟散外敷。外敷處方：柏子仁120 g，天南星30 g，防風(fēng)30 g，羌活30 g，白芷30 g。共為細(xì)末，每次60 g，以豬膽汁調(diào)勻，按顱裂部位，攤紗布包扎。干則潤(rùn)以淡醋，每日1換。

7月24日二診：患兒家長(zhǎng)陳述敷藥2劑，鹵封顱合，諸證若失。囑其經(jīng)常控脊，以培補(bǔ)脾腎，強(qiáng)督脈，益腦髓。

柳少逸老師說(shuō)，此案乃新生兒患兒，病情發(fā)現(xiàn)早，故僅予加味封囟散外敷而愈，對(duì)于這種早期發(fā)現(xiàn)且癥狀較輕的，吉忱公均門診施藥，可自行回家治療。

(2)腎虛風(fēng)動(dòng)案 患兒，男，2歲。1978年7月16日就診。患兒由兒科轉(zhuǎn)來(lái)，確診為腦積水。視其顱縫開(kāi)裂，前囟逾期不合，頭顱胖大白亮，頭皮光急，青脈顯露，面色白，形羸色敗，白晴顯露，目光昏昧，神情呆鈍，伴有四肢瘛疭，項(xiàng)強(qiáng)肢厥。患兒繼發(fā)于春溫證，口唇紅，指紋紫，脈象弦細(xì)。證屬腎虛髓熱，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，而致解顱。治宜益腎清熱，養(yǎng)血息風(fēng)。方用加味封囟散1劑外敷。內(nèi)服加味補(bǔ)腎地黃丸：熟地黃45 g，山藥24 g，山萸肉30 g，澤瀉30 g，茯苓24 g，牡丹皮15 g，牛膝24 g，鹿茸15 g，鉤藤24 g，龍骨30 g，牡蠣30 g。共研細(xì)末，蜜丸如梧子大，每服5 g，每日3次。患兒治療2個(gè)多月，顱縫閉，囟門合，痙厥止，病臻痊愈。

柳少逸老師認(rèn)為，補(bǔ)腎地黃丸方出《證治準(zhǔn)繩》，方以六味地黃丸滋陰益腎，加牛膝補(bǔ)肝腎，益精氣，填骨髓，利血脈；鹿茸為血肉有情之品，其性溫煦而功專補(bǔ)虛，有補(bǔ)督脈、壯元陽(yáng)、生精髓、強(qiáng)筋骨之功。以補(bǔ)腎地黃丸補(bǔ)腎益髓、益氣養(yǎng)血培其本，加味封囟散養(yǎng)血解痙、利濕消腫治其標(biāo)，標(biāo)本兼治，協(xié)同奏效。以冀脾腎強(qiáng)，腦髓密，氣充血足，痙解絡(luò)通，囟封顱合，腫消水除。

(3)火熱攻腦案 患兒，女，5個(gè)月。1982年4月15日就診。患兒2個(gè)月前因不規(guī)則發(fā)熱于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。嬰兒頭顱增大，顱縫裂開(kāi)，雙目呈落日狀，時(shí)肢體痙攣抽搐，面赤唇紅，小便短赤，大便干結(jié)。指紋風(fēng)關(guān)赤。證屬火熱之邪，上犯清竅而發(fā)解顱。予加味封囟散外敷。外敷處方：柏子仁120 g，防風(fēng)12 g，白蘞100 g，羌活100 g。研細(xì)末分4次，豬膽汁調(diào)糊外敷患處，每3日1換。內(nèi)服：水牛角尖研細(xì)末，每日3次，每次1 g。

4月29日二診：藥后已無(wú)抽搐之癥，白眼翻輕，精神振奮，顱骨后合，唯前囟顱裂。原外敷方中防風(fēng)加至24 g。

5月20三診：只有頭右角未合。停服水牛角粉，守二診外敷方續(xù)敷。

10月20日四診：其母抱女來(lái)診，欣然語(yǔ)云“女兒會(huì)站立，能言語(yǔ)”，查囟門閉合，五官、形體、神采如正常小兒。囑服六味地黃丸及水牛角方，以善其后。

柳少逸老師說(shuō)，此案乃外感時(shí)邪，火熱之氣壅遏，上攻于腦，而致解顱；熱移下焦膀胱，而見(jiàn)小便短赤；傳導(dǎo)失司，故大便干秘。故予以加味封囟散外敷。因白芷、南星辛溫，于熱證不利，故去之。因白蘞苦辛微寒，長(zhǎng)于散熱結(jié)，疏滯邪，加之以增利濕消腫之功。內(nèi)服水牛角尖瀉肝火，清心肺，鎮(zhèn)驚定搐。待其病愈，囑服六味地黃丸，乃養(yǎng)肝腎、益脾肺、健脾密髓之治。

(4)熱蘊(yùn)腦案 患兒，男，7個(gè)月。1975年8月20日就診。患兒出生后6 d未進(jìn)食，體溫低(35.5℃)。出生后13 d出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽癥狀，醫(yī)院診斷為肺炎，經(jīng)抗生素治療，住院10 d病愈回家。癥見(jiàn)消化不良，大便帶有黏液。6個(gè)月時(shí)發(fā)生腹瀉，低熱，嘔吐，發(fā)驚，同時(shí)出現(xiàn)頭部前額突出，囟門凹陷，兩側(cè)前顱縫裂有一指寬，囟門處約四橫指不合，眼白多，黑睛少，體形肥碩，色萎黃，神情呆滯，時(shí)發(fā)驚厥、抽搐，指紋已透過(guò)命關(guān)，毛發(fā)稀疏柔軟。證屬先天不足，邪熱蘊(yùn)腦，而致解顱(腦積水)。外敷處方：柏子仁120 g，防風(fēng)120 g，膽南星120 g，白蘞60 g，共為細(xì)末，豬膽汁調(diào)敷囟門后，再以蜜醋水潤(rùn)之。內(nèi)服處方：紅參片30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，黃芪15 g，山藥10 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃30 g，山黃肉15 g，牡丹皮15 g，澤瀉12 g，石菖蒲15 g，川芎10 g，蟬衣15 g，甘草片10 g。上藥共為細(xì)末，飯后沖服3 g，每日3次。

10月27日二診：治療2個(gè)月余，諸癥悉除，顱裂亦向愈。仍守方續(xù)治，加服鹿角膠、龜板膠每日各3 g，早晚分服。促其顱裂早愈。

柳少逸老師說(shuō)：此案患兒乃出生后續(xù)發(fā)于溫?zé)岵《履X積水。吉忱公謂白芷、羌活辛溫燥烈之味，于熱證不利，故外敷方中棄之，加白蘞清熱散結(jié)，以除溫?zé)嶂啊Ｒ虼税赶群筇炀悴蛔悖视琛夺t(yī)宗金鑒》之“扶元散”。方中以四君子湯健脾益氣，寧心安神鎮(zhèn)驚；四物湯養(yǎng)血和血；當(dāng)歸、黃芪乃當(dāng)歸補(bǔ)血湯之謂。諸藥合用，為八珍湯益氣血五臟俱補(bǔ)之治；山藥健脾滲濕；菖蒲開(kāi)竅醒神；姜棗和營(yíng)衛(wèi)，益氣血。故扶元散以其益髓扶元，脾腎同補(bǔ)之功而愈病。本案在扶元散基礎(chǔ)上加蟬蛻者，以其甘寒清熱，輕浮宣散，而長(zhǎng)于涼散熱邪，開(kāi)宣肺竅；又以其涼散入肝，有益于解痙定搐，寧心安神。

柳少逸老師認(rèn)為，解顱發(fā)病多由腎氣不足、髓海失養(yǎng)或后天疾病所傷，遂致水不制火，虛熱上沖，頭顱開(kāi)解，以腎精不足、本虛標(biāo)實(shí)為臨床特征。治法宜培元補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血。若牌腎兩虛，宜脾腎雙補(bǔ)，益髓扶元。繼發(fā)于溫病，而見(jiàn)虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；水濕阻滯者，佐以滲濕通絡(luò)，柔肝息風(fēng)。吉忱公根據(jù)其臨證經(jīng)驗(yàn)，曾告云：“腎氣虧損者易治，預(yù)后一般良好，繼發(fā)于溫?zé)嶂T疾者難瘥，預(yù)后較差，或見(jiàn)智力不全。”但吉忱公亦云：“是以繼發(fā)于溫?zé)岵〗怙B者，亦不能率以為預(yù)后不良，而遷延失治，貽誤病機(jī)。”