戴氏特色復合式手法治療小兒上肢牽拉傷※

戴儉華，劉啟凡，徐 超

(1.安徽省蕪湖市中醫醫院，安徽 蕪湖241000；2.安徽省蕪湖市鳩江區灣里街道社區衛生服務中心，安徽蕪湖241006)

小兒上肢牽拉損傷是小兒特有的一種急性損傷，一般由于不當外力牽拉所致，臨床主要表現為患兒哭鬧、上肢局部疼痛或拒絕抬臂拾物等。

1 病因病機

小兒在生長發育時期，具有骨與軟組織發育不成熟、關節囊松弛、關節間隙較成人寬大等獨特的生理結構特征，當受到不當外力牽拉時，極易造成關節滑膜嵌頓、關節頭臼位置的微改變，出現半脫位或關節周圍軟組織排序紊亂。

(1)牽拉肘 橈尺近側關節是由略呈橢圓形的橈骨頭環狀關節面和尺骨的橈骨切跡組成，關節囊外有環狀韌帶包繞橈骨頭，該韌帶與橈骨切跡構成一纖維環。小兒橈骨頭發育不健全，橈骨頭與橈骨頸的盲徑幾乎相等，關節囊與環狀韌帶比較松弛。當小兒肘關節在伸直位，前臂被過度牽拉時，橈骨小頭易從包繞橈骨頸的環狀韌帶中滑脫，環狀韌帶被嵌在肱橈關節面之間，阻礙橈骨小頭恢復原位即形成半脫位[1]。

(2)牽拉肩 肩關節周圍韌帶關節囊發育尚未完善，骨骺端與骨干直徑幾乎相等，韌帶及關節囊附著點松弛，前下方尤為明顯。當肩關節在外展后伸位牽拉過程中，肱骨頭向前下方移動，關節間隙增大，負壓增高，將松弛的部分關節囊吸入關節盂內。同時肩周韌帶肌腱也因牽拉而有不同程度的扭錯交鎖現象，這種解剖學上的細微變化稱為“牽拉肩”。

(3)牽拉腕 因小兒關節及韌帶發育不良，關節囊松弛，當暴力牽拉并伴隨腕部旋轉時，關節間隙增大，關節內負壓驟然上升，使關節囊或韌帶出現腕骨間嵌頓或腕骨間解剖關系的輕微改變[2]。

2 對小兒上肢牽拉損傷的診斷

患兒有明確的上肢牽拉病史，主要表現為損傷處局部疼痛，受累關節主動活動受限，傷肢不能外展上舉，不敢用手取物，被動活動患處時患兒哭鬧加劇，或傷肢無明顯腫脹及畸形。一般而言，以有壓痛點及功能受限的部位即可確診。由于小兒主訴不明確，體檢時配合度較差，牽拉肘、牽拉肩及牽拉腕之間的損傷容易混淆及漏診，尤其是牽拉肘合并牽拉肩或牽拉腕時更容易漏診。

3 戴氏特色復合式手法

筆者是戴氏傷科第7代傳人，總結前人經驗，精心設計了能將牽拉肘、牽拉腕、牽拉肩的治療一次完成的復合式手法，用于診療上肢牽拉損傷。以左上肢為例，術者立于患兒前方，右手握住患肘，拇指抵壓橈骨小頭外側，左手握住前臂至中立位，在適度牽引下，患肢緩慢旋前80°～90°，旋后80°～90°，屈曲肘關節140°；后順勢用左手握住患兒肘部，右手按住患兒肩峰，在左手牽引下前屈肩關節至180°(過頂)；最后左手握住腕部，右手握住前臂遠端，在中立位下緩慢牽引做腕關節背伸和掌屈運動，結束手法。在手法操作過程中，一般可聞及彈響聲或指下有輕微彈動感，即為復位成功。此手法連貫，不做分解復位。在臨床使用中，大部分在復位牽拉肘時可聞及明顯彈響聲或指下輕微彈動感，此時醫者應繼續完成上述手法流程。

戴氏特色復合式手法的作用機制是利用關節在運動軸上滾動恢復關節解剖關系，同時在牽引下使關節周圍扭錯交鎖的相關軟組織復位。

4 典型病例

(1)患兒，男，1歲2個月。因“右前臂牽拉后哭鬧不止1 h”于2018年4月5日至蕪湖市中醫醫院骨科門診就診。患兒家屬代主訴：患兒因在家中被人為牽拉右前臂，隨后哭鬧不止，右上肢拒碰，前臂下垂，拒抬肩。醫師予以常規手法復位，治療后患兒仍有哭鬧，前臂下垂，拒抬肩，癥狀不緩解，故初診醫師向戴氏骨傷門診求助，并告知復位時未聞及入臼聲。診斷后，筆者運用復合式手法對患兒進行復位，在牽引上舉肩關節時聞及入臼聲，隨后患兒哭鬧停止，前臂活動自如，可抬肩拾物。

(2)患兒，男，2歲。因“右前臂牽拉后疼痛1 d”于2017年9月23日至蕪湖市中醫醫院就診。患兒家屬代主訴：患兒在家中牽拉右手后疼痛，隨后哭鬧不止，遂在外院就診，按牽拉肘處理后癥狀緩解，但右上肢仍不能上舉拾物。次日來蕪湖市中醫醫院就診，筆者使用復合式手法治療，在屈伸腕關節時指下有輕微彈動感，隨即癥狀消失，患兒活動自如。

按語：案例1為單純牽拉肩，醫者采用常規牽拉肘手法治療，沒有考慮到牽拉肩的存在，故治療無效。案例2為牽拉肘合并牽拉腕，醫者予以常規牽拉肘手法治療，復位成功后，沒有完成整個上肢損傷的復位治療，遺漏牽拉腕，故治療后癥狀雖有改善，但未痊愈。筆者以戴氏特色復合式手法復位后，癥狀明顯緩解，患兒活動自如。

5 小結

戴氏特色復合式手法為戴氏骨傷流派原創，臨床常用于治療有明顯牽拉病史、患肢不能拾物上舉的患兒。在排除骨折的前提下，將復位牽拉肘、牽拉肩及牽拉腕的手法聯合應用，既不會造成新的創傷，又能使常見的牽拉肘得以復位，亦可使少見的牽拉肩和牽拉腕得以診治，避免漏診。此法具有雙重作用，可在手法過程中根據入臼聲和功能恢復情況明確診斷，又可使牽拉肩、牽拉肘或牽拉腕一并復位，簡單易學，值得臨床推廣與應用。