陳進治療小兒反復扁桃體肥大用藥舉隅

許 歡，指導老師：陳 進

(1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽550003；2.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌330006)

小兒反復扁桃體肥大屬于中醫“慢乳蛾”范疇，常由“急乳蛾”演變而來[1]。因養護失當，或雜食亂投，或生冷不節，感受風熱、熱毒之邪，引發急性乳蛾，經久不愈，導致臟腑失調，火熱上炎咽喉，形成慢乳蛾。其臨床表現為患兒咽部疼痛，或有癢感，或感覺有異物，或吞咽不利，可伴有發熱、乏力、納差。慢性乳蛾患者扁桃體腫大難消，伴有張口呼吸、打鼾，甚至夜間呼吸困難；或兼有腺樣體腫大，日久因慢性缺氧而影響生長發育，嚴重者影響智力發育[2]。

陳進教授為江西中醫藥大學附屬醫院兒科主任醫師，江西省名老中醫。陳進教授從事臨床工作60余年，經驗豐富。筆者有幸師從陳進教授，臨證學習其治療小兒反復扁桃體肥大的經驗，遵循辨證論治原則，善辨標本虛實，現介紹如下。

1 病因病機

陳進教授認為本病有兩個主要病因，一是外因，感受外邪，多為風熱；二是內因，脾肺虛弱，本虛容易感受外邪。外因、內因常常相互影響，導致患兒病程纏綿難愈。小兒肺臟嬌嫩，肺衛不固，易感外邪。小兒為純陽之體，感受外邪后易于化熱，故以風熱證多見。感邪之后，邪從口鼻而入，肺氣通于鼻，鼻咽乃肺之門戶，涕為肺之液，故患兒表現為鼻塞流涕、咽腫或痛或癢等。小兒先天脾常不足，易化濕生痰，且小兒過食肥甘厚膩，脾運化不利，導致水液在內停滯，聚濕成痰，故痰熱搏結于咽喉，導致咽喉開合不利。

2 治法治則

2.1 疏風解表，清熱利咽 慢性扁桃體炎肥大急性發作，起病急劇，多為風熱之邪乘虛外襲，火熱邪毒結于咽喉而致。陳進教授認為此乃急證，屬“標實”，治以疏風解表，清熱解毒利咽，采用銀翹散加減。若鼻咽不利者加辛夷、蒼耳子；咽喉紅腫甚者加板藍根、蒲公英；咽喉色暗者加三七粉。切勿盲目滋陰清熱，壅膩助長病灶。

2.2 培土固本，滋陰清熱 患兒病久體弱，臟腑失調，邪毒久滯咽喉，病程遷延，反復發作，以致累及關節、心臟等[2]。陳進教授認為小兒本虛，緩則治其本，培土固本，利咽祛痰，常采用玉屏風散加減。若患兒本虛為主，則加用太子參；面色蒼白加當歸；畏寒者加桂枝。治療重在增強體質，提高小兒免疫力，解決小兒反復患病的根本原因。

3 病案舉例

3.1 病案1 患兒，男，14歲，于2018年9月18日就診。主訴：反復扁桃體腫大，伴發熱12年。家屬訴患兒2歲起經常扁桃體腫大，每15～30 d發作1次，甚至伴高熱40℃。癥見：有咽痛、咽癢，輕度咳嗽，納可，大小便正常。查體示雙側扁桃體Ⅲ度腫大，充血明顯，咽紅，心率正常，雙肺均未聞及啰音，舌苔黃膩，脈浮滑。血常規正常，肺炎支原體抗體陰性。西醫診斷：慢性扁桃體炎。中醫診斷：乳蛾，表邪壅閉證。治法：疏風解表，清利咽喉。方藥組成：金銀花10 g，連翹10 g，黃芩片10 g，射干10 g，牛蒡子10 g，板藍根15 g，蒲公英15 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，土茯苓10 g，甘草片3 g。7劑，顆粒劑，50 m L開水沖服，每日1劑，早晚各1次。

二診：服藥后癥狀減輕，無咽痛，咳嗽明顯減輕，時汗多，進食佳，大便干。查體示右側扁桃體Ⅱ度腫大，左側Ⅰ度腫大，仍有充血，較前明顯減輕，舌質紅苔膩，脈滑。方藥組成：原方去土茯苓，加藿香10 g，生地黃10 g。14劑，用法如前。

三診：服藥后癥狀明顯緩解，家屬訴扁桃體炎癥未復發，查體示右側扁桃體Ⅱ度腫大，左側Ⅰ度腫大，較前減小，舌質紅苔膩，脈滑。方藥組成：黃芪6 g，白術10 g，防風6 g，甘草片3 g，金銀花8 g，連翹8 g，黃芩片8 g，蒲公英15 g，煅牡蠣15 g(先煎)，板藍根10 g，紫河車3 g(沖服)，射干10 g。14劑，用法如前。

四診：家屬訴患兒體質明顯改善，曾受涼1次，并未發熱，僅有鼻塞流涕，未曾治療即好轉。癥見：患兒咳嗽有聲，稍怕冷，大便調，納佳，寐可。查體示雙側扁桃體Ⅰ～Ⅱ度腫大，舌苔微黃膩，脈滑。方藥組成：原方去射干、紫河車，加當歸6 g，薏苡仁10 g。共14劑，用法如前。隨診半年未復發。

按語：本案患兒為風熱表邪乘虛外襲，火熱邪聚結于咽喉發病，日久體弱，而致肺脾虛弱。在治療時，陳進教授常先祛表邪而后調補肺脾扶正。治療實熱證，常選用銀翹散加減。金銀花、連翹疏風解表，清熱解毒；黃芩、板藍根、蒲公英清熱解毒，其中蒲公英又兼消腫散結；牛蒡子、射干清利咽喉；苦杏仁、桔梗宣肺降氣，利咽祛痰；甘草利咽解毒，調和諸藥。臨床小兒病情復雜多變，常見虛實夾雜、寒熱錯雜等證，治病當有輕重緩急之分。陳進教授認為，若病邪未完全祛除，過早用補法，則邪滯留戀，病情反復，效果不佳；若一味祛邪，亦會傷及正氣，同樣達不到治療效果。臨床上把握好“祛邪”與“扶正”之間的恰當時機，是治療小兒反復扁桃體肥大的關鍵。

3.2 病案2 患兒，男，9歲，2019年2月22日就診。主訴：反復扁桃體腫大4年余。家屬訴患兒近4年來扁桃體反復腫大，咽喉疼痛，偶有癢感，口氣重，鼾聲明顯，無咳嗽，納可，二便可。查體示雙側扁桃體Ⅲ度腫大，咽紅，心及雙肺正常，舌質紅，苔黃膩，脈滑。西醫診斷：慢性扁桃體炎。中醫診斷：乳蛾，表邪壅閉證。治法：疏風解表，清熱利咽。方藥組成：金銀花10 g，連翹10 g，黃芩片12 g，魚腥草15 g，射干10 g，牛蒡子10 g，麥芽10 g，山楂10 g，雞內金10 g，板藍根12 g，薄荷6 g(后下)，蒲公英12 g。7劑，水煎服，每日1次，早晚各1次。

二診：服藥后諸癥減輕，查體示雙側扁桃體Ⅱ度腫大，咽稍紅，舌紅，苔薄黃膩，脈滑。方藥組成：原方去板藍根、山楂，加黃芪10 g，白術8 g，防風6 g。14劑，用法如前。

三診：服藥后諸癥減輕，查體示雙側扁桃體Ⅱ度腫大，較二診減小30%，舌紅苔黃，脈滑。方藥組成：金銀花10 g，連翹10 g，黃芩片10 g，板藍根12 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，甘草片3 g，蒲公英12 g，紫花地丁12 g，射干10 g，牛蒡子10 g，生地黃10 g。10劑，用法如前。隨后家屬攜帶患兒因其他病來診，家屬代訴慢性扁桃體炎未復發。

按語：《太平圣惠方》言：“肺脾壅滯，風邪熱氣，搏于經絡，蘊蓄不散，上攻于咽喉。”初診時，陳進教授主方以銀翹散加減疏風清熱，加用薄荷清風消腫，增強利咽之力；麥芽、山楂、雞內金健脾消食以化食熱。二診，加玉屏風散調補肺脾，固本培元，增強抵抗力。在疏風清熱的同時健脾益氣，健脾則痰無以化生，益氣固表，不易感受外邪。三診，患兒仍有打呼嚕，加用紫花地丁清熱解毒，消散癰腫，取五味消毒飲之意；生地黃清熱涼血，清除浮游之火，達到祛實火與祛虛火并治的效果。

4 小結

陳教授認為小兒肺脾常不足為內因本虛，感受外邪為外因標實。小兒患病，病邪易從熱化，多見風熱證。肺常虛，易感外邪，肺失宣降則肺衛不固；脾常虛，脾失健運則易生痰，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，且肺外通鼻咽，故而痰熱互搏，結于咽喉。加之家屬常恐小兒營養不足，常喂食肥甘厚味之物，易化濕生痰，過食化積生熱，胃熱熏蒸咽喉，故痰熱搏結，咽喉難愈。在臨床上，陳進教授常先擬銀翹散加減以疏風解表，清熱利咽，后期加入玉屏風散調補肺脾，培土固元。

此外，陳進教授常說：“醫無定方，醫可有方。”在臨床上不要被一病一方固定思路，要做到心中有方，筆下才能靈活應對各種病證。臨床治病還需細心問診，辨證論治，急則治其本，緩則治其標。每每寫出處方后，耐心交代家屬及患兒，一要注意飲食清淡，不可食燒烤及過甜之品；二要注意補充水分，加強人體代謝；三要注意保暖和休息。

(收稿日期：2019-07-30)