趙坤分期辨治小兒肺癰經驗總結

王 叢，張 巖

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

肺癰最早出現于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，“口中辟辟”“咳即胸中隱痛”“咳唾膿血”“脈滑數”，揭示肺癰屬實屬熱；“吐濁唾腥臭痰，形如米粥”“有膿血，始萌可救，膿成則死”，指出肺癰宜早期治療。《備急千金要方》中采用千金葦莖湯治療肺癰，可活血消癰，為治療肺癰要方。近年來，小兒肺癰的發(fā)病率逐年升高，由于該病起病急，病情進展快，病變范圍廣，易出現重癥[1]或抗生素使用不合理等問題[2]，使耐藥性增強。趙坤教授為第6批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、國家級名老中醫(yī)，擅長運用中醫(yī)藥治療兒童呼吸系統重癥。趙坤教授遵循中醫(yī)辨證理論，并結合實踐，靈活運用自擬方辨證治療小兒肺癰，取得顯著的效果。

1 中醫(yī)病因病機

隋·巢元方對肺癰的外因進行了論述，認為“寒乘虛傷肺”，肺血得寒凝滯，積而化熱，蘊結成癰，血敗成膿。明·樓英《醫(yī)學綱目》指出肺癰的內因主要在于“嗜食辛熱之品”“飲熱酒”，壅熱耗津傷液，燥邪傷肺，認為“食辛熱炙煿”為肺癰發(fā)病的原因之一。清·喻昌《醫(yī)門法律》認為“五臟蘊崇之火”“胃中停蓄之熱”上乘傷肺，其病變部位在肺，病變機制是風熱傷肺，或嗜食肥甘厚膩，壅結不散，熱邪傷及肺絡。由此可見，肺癰的病因病機較為復雜，不同病機之間可能存在相互兼雜轉化的過程，但總屬本虛標實或虛實夾雜[3]。清·陳實功《外科正宗·肺癰論》分期辨治小兒肺癰，初起時宜解表散風，繼則降陽火，收藏陰液，不宜濫用清涼之品降陰火，而后降肺氣，排癰膿，最后補肺氣，健脾陽，對后世分期辨治肺癰影響較大。《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案》論治本病時，也主張初“疏瘀散熱”，繼“通絡排膿”，再“排膿解毒”，最后“清養(yǎng)補肺”的分期治療方法。

2 分期辨治

趙坤教授辨基于古代醫(yī)家分期辨治經驗，將肺癰分為4期辨治。初期：熱在肺表，鬼門不通，惡寒較重，寒戰(zhàn)發(fā)熱，戰(zhàn)汗甚則不出汗，咳嗽不典型，痰白或黃、量少質黏，無特殊氣味，采用麻黃杏仁甘草湯加減。成癰期：表邪持續(xù)不解，化熱入里，里熱熾盛，灼津耗液，肺葉焦灼，積聚成癰，則面赤煩躁，咳嗽氣急，咳吐膿痰，氣促喘憋，胸悶脹滿，采用自擬莖葦癰必清方合四逆散治療，防止小兒驚厥。潰膿期：里實熱壅盛，與痰搏結，痰熱瘀阻，血敗肉腐，則高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，咳吐膿痰量多，質如米粥，氣味腥臭，懸飲形成，胸脅疼痛，氣急煩躁甚至譫妄，面赤口渴，便秘溲赤，此期為關鍵期，易發(fā)生變證，采用自擬莖葦癰立清加穿山甲消腫排膿，必要時結合現代醫(yī)學閉式引流治療。消散期：邪祛正虛，氣陰兩虛，宜滋陰益氣，采用沙參麥冬湯加黃芪、附片滋陰清虛熱，補氣補陽。趙坤教授認為，隨著社會的發(fā)展，病原體雖有所改變，但是中醫(yī)辨證論治的原則不會變，應遵循古訓，靈活運用中醫(yī)藥以提高療效。

3 經典治法及驗方分析

3.1 后期重視補氣補陽 對使用多種抗生素效果欠佳，或對抗生素過敏、有并發(fā)癥的疑難患兒，或病情發(fā)展太快的危急癥患兒，體溫有時不穩(wěn)定，趙坤教授在予以清肺解毒、排膿生肌治療的基礎上，給予黃芪片補氣生血，排膿生肌，取得良好的效果[4]。趙坤教授認為補氣升陽尤為重要，病情發(fā)展太快，皆為陽氣不足，不可一見發(fā)熱就運用寒涼藥。小兒陽氣為坎中之陽，不耐消耗，補陽要以“醒陽”為主，不可一味投補補益之品，防止疾病后期邪戀。

3.2 重視抗真菌治療 肺癰患兒多體質虛弱，且經長時間的抗生素、激素、霧化治療或呼吸機治療的重癥患兒，真菌感染的幾率較高，真菌檢測試驗(G試驗)、曲霉菌檢測(GM試驗)常為陽性。真菌感染于肺雖無明確的中醫(yī)病名，但其致病隱匿，纏綿不愈，中醫(yī)認為多從濕熱治療，常加用土茯苓、木槿皮、一枝黃花、茶樹根等具有抗真菌作用的藥物[5]。

3.3 驗方分析 自擬莖葦癰必清方以葦莖為君藥，清透肺胃實熱，解毒通絡排膿，使膠結熱痰迅速變成稀薄之痰從肺排出[6]。魚腥草、生薏苡仁、炒桃仁、冬瓜仁、金蕎麥、金牛根為臣藥，魚腥草以清肺見長，為治療肺癰之要藥；生薏苡仁、炒桃仁、冬瓜仁與蘆根合成千金葦莖湯，該方藥少精湛，合用上清肺熱，下利腸濕，善排膿，解毒散結[6]。金牛根、金蕎麥，其名與肺五行主金相應，有清熱解毒、清肺化痰之功，治療痰熱壅阻肺絡之證。川貝母、海蛤粉、海浮石、紫菀、款冬花為佐藥。川貝母色白，與肺相應，可“潤心肺，化燥痰”；海蛤粉、海浮石合用，一升一降，味咸，軟堅散結，將膠固之痰化開并排出肺外[6]；紫菀、款冬花潤肺化痰，使肺不傷于燥。桑白皮、橘紅、橘絡、僵蠶、蟬蛻、甘草為使藥，治痰先理氣，氣利痰自消。

4 案例舉隅

患兒，女，3歲余。2018年6月21日因“反復咳嗽，發(fā)熱20 d”就診。20 d前患兒無明顯誘因發(fā)熱，體溫39.9℃，伴咳嗽，肺部CT提示右肺下葉大片實變影，至河南省某醫(yī)院行纖維支氣管鏡聯合抗炎治療。半個月后查肺部CT提示右肺下葉有膿胸及空洞形成，仍有實變，現求中醫(yī)治療，遂至我?guī)熼T診。癥見：咳嗽而無力，喉中有痰，暫不發(fā)熱，納眠可，二便可，易出汗。查體：雙肺呼吸音粗。診斷：大葉性肺炎，膿胸，肺壞死，肺空洞。給予自擬方莖葦癰必清方加減治療。方藥組成：大青葉15 g，桑白皮20 g，魚腥草30 g，川貝母6 g，紫菀10 g，款冬花10 g，天花粉15 g，枇杷葉6 g，炒僵蠶10 g，蟬蛻6 g，橘紅10 g，橘絡6 g，赤芍12 g，紅花6 g，川芎6 g，煅蛤殼15 g(先煎)，海浮石15 g(先煎)，兩面針15 g，冬瓜子10 g，金蕎麥15 g，桃仁10 g，蘆根30 g，生黃芪6 g，葶藶子15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每2日服用1劑，早晚分服。二診，服用上藥后患兒咳嗽基本消失，未訴不適。上方加皂角刺15 g，炮山甲6 g。7劑，水煎服，每3日服用1劑，早晚分服。三診，患兒無明顯不適，復查肺部CT肺空洞消失。上方去葶藶子，加黃芪6 g，太子參10 g，淡附片6 g(先煎)。14劑，水煎服，每3日服用1劑，早晚分服。鞏固治療，不必復診。

5 小結

歷代醫(yī)家采用中醫(yī)藥治療肺癰積累了豐富的臨床經驗，并創(chuàng)立了許多有效方劑，如千金葦莖湯、桔梗湯等至今仍被應用。本病患兒就診時膿已成，分期辨治，初診用自擬莖葦癰必清方治療，以解毒清熱、祛痰化瘀為主；二診時咳嗽消失，不代表膿已完全排出體外，加皂角刺、炮山甲通絡透膿，防止瘀停體內，遇感復發(fā)；三診時復查肺部CT基本痊愈，注重補氣升陽，防止疾病后期陰損及陽，傷及人體正氣。但若正氣素虛或外邪較重，須防其病情發(fā)生變證。本病要注重預防，重視治未病理念，順應節(jié)氣變化，寒溫有度，起居有節(jié)，并注意飲食，少食厚味之品。