小兒熱結旁流證的臨床探討

吳德廣

(山東省濟寧市中醫(yī)院，山東 濟寧272037)

熱結旁流證癥狀的記載首見于《傷寒雜病論》，明·吳又可在《瘟疫論》中最早提到“熱結旁流”一詞，文中言：“熱結旁流者，以胃家實，內(nèi)熱壅閉，先大便秘結，續(xù)得下利純臭水，全然無糞，日三四度，或十數(shù)度，宜大承氣湯。”

1 熱結旁流證形成的病因病機

外感熱病，胃腸熱結，燥屎結于距肛門較遠的部位，而腸中少量水液從旁流出肛門，故自利臭水，色純青，全無糞便；或?qū)嵭白铚c道，化燥生熱，燥熱迫津下趨，使其沿腸道燥屎之空隙而下，出現(xiàn)結者自結、下者自下的現(xiàn)象。“旁流”是現(xiàn)象，“熱結”是本質(zhì)。現(xiàn)代醫(yī)學急腹癥中的不完全性腸梗阻屬于中醫(yī)熱結旁流證。梗阻的原因多由于糞塊長時間在直腸嵌頓，水分被吸收，糞塊越來越干硬，壓迫和刺激直腸黏膜，使黏膜水腫、糜爛，黏液和分泌物增多，而從嵌塞的糞塊兩側(cè)流出肛外。

2 旁流證類鑒別

臨床上有熱結旁流證、寒結旁流證。寒結旁流證多見于陽虛體弱之人，陽虛而陰寒內(nèi)生，留滯于腸胃而凝陰固結，或感受寒邪，飲食所傷，過食生冷，導致寒結陽明而發(fā)生“自利清水”，表現(xiàn)為糞塊嵌塞于直腸腔內(nèi)難以排出，但有少量水樣糞便自肛門流出，形成假性腹瀉，其治療與熱結旁流證的治療方法相反，可用大黃附子湯等溫下法治療[1]。

現(xiàn)代醫(yī)學中的“大腸糞石癥”，從病機上講與熱結旁流證相似，只是表現(xiàn)形式不同，臨床常表現(xiàn)為大便油滑難控、大便失禁等非便秘的典型表現(xiàn)，實質(zhì)上有些是熱結便秘的一種特殊情況。這類患兒的證候可以理解為中醫(yī)的熱結旁流證[2]。

3 熱結旁流證的治療

3.1 中醫(yī)治療 關于熱結旁流證的治療，《傷寒雜病論》中有：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。”《瘟疫論》中有：“熱結旁流者……宜大承氣湯。”《溫病條辨》云：“陽明溫病，純利稀水無糞者，謂之熱結旁流，調(diào)胃承氣湯主之。”明確了本病的治療原則為攻下泄熱通腑，根據(jù)臨床證候不同應用承氣湯類方。臨床中燥、實、痞、滿、堅俱備者，宜用大承氣湯加減治療。若以痞、滿、實為主，宜用小承氣湯加減治療；若以燥、堅、實為主，而痞滿不甚者，宜用調(diào)胃承氣湯加減治療。

3.2 西醫(yī)治療 西醫(yī)認為熱結旁流證多見于不完全性腸梗阻，認為不能在沒有排出糞塊的情況下先口服瀉下藥物，因為口服瀉下藥物可能會使腸內(nèi)容物快速下瀉，造成堵塞，使上方腸腔內(nèi)的壓力急劇增高，從而加重腸梗阻癥狀。此時可先采用灌腸治療，采用普通開塞露或長柄甘油灌腸劑[3]解除糞便積滯后，可視情況采用大承氣湯、小承氣湯及調(diào)胃承氣湯口服，防止糞便再次嵌塞。

4 典型病例

(1)患兒，女，3歲，2017年8月2日初診。3 d前患兒因飲食不節(jié)又受風寒出現(xiàn)發(fā)熱，不咳嗽，嘔吐、腹瀉1次，在家口服感冒退熱消炎藥物3 d，無效來診。癥見發(fā)熱，惡心，腹部稍脹，腹痛不明顯，大便3 d未解，小便少。查體：體溫38.6℃，呼吸23次/分，脈搏92次/分。神志清，精神差，時有煩躁不安，咽喉部充血明顯，心肺聽診無明顯異常，腹部稍脹，無包塊，無腸型，壓痛不明顯，馬氏點陰性。查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12×109/L，中性粒細胞78%。西醫(yī)診斷為上呼吸道感染。治療方法：頭孢曲松鈉1.0 g加地塞米松3 mg靜脈滴注，每日1次；雙黃連口服液遵醫(yī)囑服用。治療2 d。8月4日二診，患兒乃發(fā)熱，體溫波動在38.3～39.5℃，病情加重，飲食少，時有嘔吐，腹部脹，腹痛，大便呈清水樣從肛門流出，量少，每日5次。查體：體溫39.3℃，精神萎靡，心肺聽診無明顯異常，肌膚燙熱，口唇干燥，腹部脹，有包塊，有壓痛，馬氏點陰性。舌紅少津，苔黃干厚，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：熱結旁流證。治法：急下存陰，通腑泄熱。給予大承氣湯加減治療。處方：大黃5 g(后下)，芒硝6 g(沖服)，枳實9 g，甘草片6 g。每日1劑，加水200 m L，煎30 min，取藥液50 m L，待溫頓服。服后約1 h，患兒噴射性瀉下燥屎數(shù)枚，混合水樣大便，奇臭難聞。瀉下后，患兒精神轉(zhuǎn)佳，腹脹消失，諸癥減輕，當日熱退，能進飲食，后以四君子湯加減治療，2劑痊愈。

(2)患兒，男，2歲，2005年4月16日初診。患兒4 d前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，流鼻涕，當?shù)匦l(wèi)生室予以感冒退熱藥物治療2 d后，仍有發(fā)熱，咳嗽，曾采用肌內(nèi)注射頭孢唑啉鈉治療2 d，無效來診。癥見患兒發(fā)熱咳嗽，腹部脹，嘔吐3次，伴有腹痛，4 d未排大便，今日有清水樣大便從肛門流出，量少，每日6～7次，小便少。查體：體溫39.3℃，呼吸24次/分，脈搏102次/分。營養(yǎng)發(fā)育正常。神志清，精神差，時有煩躁，咽部充血明顯，心肺聽診無明顯異常，腹部脹，有包塊，壓痛明顯，馬氏點陰性。腹部X線透視有少量液平，懷疑腸梗阻，轉(zhuǎn)入小兒外科會診。醫(yī)師詳細詢問病史查體后，立即進行肛診檢查，在檢查過程中突然有燥屎、糞塊數(shù)枚混合大量水樣大便噴出，惡臭難聞。隨后腹脹、腹痛消失，當日熱退，精神轉(zhuǎn)佳，能進飲食，疾病痊愈。

5 小結

熱結旁流證在臨床中比較少見，如果不加以仔細審辨，往往易被誤診誤治。臨證時一定要詳細詢問病史，全面了解病情，四診合參。對于小兒患者，正確的診斷治療尤為重要。案例1中，患兒素體陽熱亢盛，外感風熱之邪，內(nèi)有宿食積滯，又延誤治療，因而形成熱盛、津傷、腸內(nèi)燥結，繼而出現(xiàn)熱結旁流證，急用大承氣類方治療，以苦寒攻下實熱，峻下熱結，乃腑氣通，病證愈。案例2中，患兒的病因病機與案例1中相同，未用大承氣湯類方苦寒攻下，而是在做肛診時運用手指刺激直腸，使腸蠕動加強，從而導致燥屎糞塊混合大量水樣大便排出，使腑氣暢通，疾病獲愈。對于在做肛診時沒有觸摸到燥屎糞塊，考慮燥屎梗阻部位偏高的熱結旁流證患兒，應予以承氣湯類攻下較為適合。中醫(yī)承氣湯類攻下法及外科的灌腸療法，均可根據(jù)具體情況應用于臨床，兩者不可偏廢。如果在兩者都可以應用的情況下，筆者認為承氣湯類攻下為首選。