不同劑量納布啡聯合舒芬太尼用于剖宮產患者術后鎮痛的療效比較

陶小文 ，龔長蓮 ，易平洪 ，羅劍 ，況彤 ，張健

(1.江西省南昌縣人民醫院麻醉科，南昌 330200；2.江西省南昌縣婦幼保健院麻醉科，南昌 330200)

據不完全統計，我國的剖宮產率目前已高達50%，部分地區剖宮產率更是達到70%以上，剖宮產率呈現逐年上升趨勢[1]，而剖宮產術后疼痛可導致產婦免疫系統的應激反應增強，切口愈合時間延長，同時也可給產婦情緒帶來不利影響[2]，因此，良好的術后鎮痛對于產婦是非常有必要的。以往產婦的術后鎮痛，常用的鎮痛藥物主要是阿片受體激動劑，但是這類藥物可導致皮膚瘙癢、惡心嘔吐，更有呼吸抑制等等諸多不良反應[3，4]。納布啡是一種新型的嗎啡類鎮痛藥，其半衰期約為2h，其代謝產物仍然有部分鎮痛作用，故其鎮痛效果持續較長，適用于術后鎮痛[5]，但其術后PCIA適宜的配制劑量尚有待研究。本研究擬比較不同劑量納布啡和舒芬太尼配比用于剖宮產患者術后鎮痛的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 對象與分組 本研究經本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2017年1月至2017年12月擇期行剖宮產產婦150例，年齡20-40歲，體重50-90kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，初產婦，妊娠≥37周。排除標準：有嚴重器質性病變（冠心病、支氣管哮喘、重度高血壓、嚴重的血液系統功能障礙、肝腎功能、電解質明顯異?；颊撸虎蚨燃耙陨戏渴覀鲗ё铚膭舆^緩（HR＜50次/分），低血壓（SBP＜90mmHg）；有神經系統疾病史；慢性疼痛病史；藥物成癮及酗酒；長期應用阿片類藥物史；對鹽酸納布啡或其中的組分過敏者、阿片類藥物過敏史患者；近4周內參加過其他藥物的臨床試驗者；伴有其他情況，研究者認為不適合入選的患者。采用隨機數字表法，將產婦分為5組（n=30）。A組：舒芬太尼2μg/kg；B組：納布啡0.5mg/kg＋舒芬太尼 1.5μg/kg；C 組： 納布啡 1mg/kg＋舒芬太尼1μg/kg；D組：納布啡1.5mg/kg＋舒芬太尼0.5μg/kg；E 組： 納布啡 2.0mg/kg＋舒芬太尼 0.5μg/kg。

1.2 麻醉方法 所有產婦術前常規禁飲禁食，入室后，常規監測心電圖、脈搏氧飽和度和無創血壓，取左側臥位于L1-2間隙行硬膜外穿刺并頭向置管4cm，平臥后予以2%利多卡因3ml試驗劑量，確認導管在硬膜外腔后給予0.5%羅哌卡因15ml，術中根據手術情況硬膜外追加給藥，術中不再使用其他靜脈鎮痛藥物，手術結束前15min靜脈注射昂丹司瓊4mg，術畢拔除硬膜外導管，連接靜脈鎮痛泵（鎮痛泵按產婦產前體重配制）。藥物配制：A組：舒芬太尼2μg/kg；B組：納布啡0.5mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg；C 組：納布啡 1mg/kg+舒芬太尼 1μg/kg；D組：納布啡1.5mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg；E組：納布啡2.0mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg。分別加入PCIA泵，同時加入昂丹司瓊16mg后用生理鹽水稀釋至100ml。鎮痛泵參數設置：背景劑量2ml/h，bolus 2ml/次，鎖定時間10min，維持時間48h。

1.3 觀察指標 比較各組產婦術后 2、4、8、12、24和48h時VAS評分（VAS評分標準，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4分-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分-10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠），同時記錄產婦術后48h內最高Ramsay鎮靜評分（Ramsay評分標準，1分：患者焦慮、不安或煩躁；2分：患者合作、定向力良好或安靜；3分：患者僅對命令有反應；4分：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；5分：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍；6分：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應）、PCIA總按壓次數、補救鎮痛情況、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及嗜睡的發生情況，并對各組產婦進行術后滿意度評分。

1.4 統計分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

5組產婦年齡、體重、身高、ASA分級、孕周及手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

與A組比較，D組和E組產婦術后2、4、8、12h及24h時VAS評分降低(P＜0.05)，術后48h時VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），B組和C組差異無統計學意義(P＞0.05)；與B組比較，D組和E組產婦術后 2、4、8、12h 及 24h 時 VAS 評分降低(P＜0.05)，術后48h時VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），C 組差異無統計學意義(P＞0.05)；與 C 組比較，D組和E組產婦術后2、4、8、12h及24h時VAS評分降低(P＜0.05)，術后48h時VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；與D組比較，E組VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)，見表 2。

與A組比較，D組和E組產婦48h內PCIA總按壓次數及補救鎮痛率降低，最高Ramsay鎮靜評分升高 (P＜0.05)，B組和C組上述指標差異無統計學意義(P＞0.05)；與B組比較，D組和E組產婦48h內PCIA總按壓次數及補救鎮痛率降低，最高Ramsay鎮靜評分升高(P＜0.05)，C組上述各指標差異無統計學意義 (P＞0.05)；與C組比較，D組和E組產婦48h內PCIA總按壓次數及補救鎮痛率降低，最高Ramsay鎮靜評分升高(P＜0.05)；與D組比較，E組最高Ramsay鎮靜評分升高 (P＜0.05)，48h內PCIA總按壓次數及補救鎮痛率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表 3。

表1 各組產婦一般情況各指標的比較

表2 各組產婦術后各時點VAS評分的比較

表3 各組產婦術后鎮痛不良反應發生率、PCIA使用情況及補救鎮痛率的比較

與A組比較，D組和E組產婦滿意度評分升高 (P＜0.05)，B組和C組差異無統計學意義 (P＞0.05)；與B組比較，D組和E組產婦滿意度評分升高(P＜0.05)，C 組差異無統計學意義(P＞0.05)；與 C 組比較，D組和E組產婦滿意度評分升高(P＜0.05)；與D組比較，E組產婦滿意度評分升高(P＜0.05)，見表4。

表4 各組產婦鎮痛滿意度的比較[n（%）]

3 討論

產后尤其是剖宮產術后切口痛和宮縮痛非常劇烈，可給產婦帶來諸多心理和生理問題，嚴重影響產婦術后休息、活動及情緒，從而影響產婦術后恢復的進程以及機體正常情況下激素的分泌情況。有研究表明，剖宮產產婦術后疼痛以48h內最為劇烈，其疼痛主要分為兩個部分，第一是主要是腹部手術切口引起的切口疼痛[6]，另外主要是產婦術后子宮收縮引起的宮縮疼痛，兩種疼痛在脊髓及以上水平的傳導路徑不同，軀體疼痛的傷害感受器主要位于切口處，而子宮收縮屬于內臟痛，其主要由交感神經的感覺神經纖維傳入，經子宮頸部及下腹部的神經叢進入腰交感神經鏈，而后進入 T10、11、12及L1節段，隨后進入脊髓背角，子宮收縮過程可產生一些致痛物質，如緩激肽、白三烯、前列腺素、乳酸及P物質等，從而引起疼痛[7，8]。因此，在選擇術后鎮痛藥物時，要有目的的選取對內臟痛鎮痛效果更明顯的藥物。

納布啡一種新型嗎啡類鎮痛藥，同時兼有阿片受體激動拮抗作用，對μ受體呈現拮抗作用，對κ受體呈激動作用，脊髓上和脊髓的κ受體激活可導致有效的鎮痛和鎮靜作用，該藥物不良反應較少，目前已成為較為關注的術后鎮痛藥物[9]，但其術后PCIA適宜的配制劑量尚有待研究。納布啡對μ受體具有部分拮抗作用，可使呼吸抑制和依賴的發生率較低，而臨床常用的術后鎮痛藥物舒芬太尼主要通過激動μ受體來達到鎮痛效果，而μ受體具有呼吸抑制、欣快感、瘙癢、惡心嘔吐及依賴性等作用[10，11]，因此，納布啡更優于舒芬太尼。此外，納布啡對κ受體完全激動，κ受體具有脊髓水平鎮靜、鎮痛和去欣快作用，因為激動κ受體可在治療劑量時產生“去欣快作用”，因此，藥物濫用的可能性小，且κ受體激動對內臟痛效果較好[12]。因此，納布啡用于剖宮產術后鎮痛，切口痛的鎮痛效果與舒芬太尼相當，而內臟痛的鎮痛效果更優于舒芬太尼。

本研究結果表明，與A組、B組及C組比較，D組和E組產婦VAS評分降低，48h內PCIA總按壓次數及補救鎮痛率降低，最高Ramsay鎮靜評分升高，產婦滿意度評分升高，B組和C組上述各指標差異無統計學意義，提示納布啡1.5mg/kg配比舒芬太尼0.5μg/kg及納布啡2.0mg/kg配比舒芬太尼0.5μg/kg鎮痛效果明顯優于舒芬太尼2μg/kg、納布啡0.5mg/kg配比舒芬太尼1.5μg/kg及納布啡1mg/kg配比舒芬太尼1μg/kg。與D組比較，E組最高Ramsay鎮靜評分及產婦滿意度評分升高，VAS評分、48h內PCIA總按壓次數及補救鎮痛率差異無統計學意義，提示納布啡1.5mg/kg配比舒芬太尼0.5μg/kg與納布啡2.0mg/kg配比舒芬太尼0.5μg/kg比較，其鎮痛效果無明顯差異，即單純加大納布啡的劑量并不能明顯增加其鎮痛效果，但產婦術后鎮靜效果更好，產婦滿意度更高。

綜上所述，納布啡可安全有效的用于剖宮產產婦術后鎮痛，其術后PCIA聯合舒芬太尼適宜的配比劑量為納布啡2.0mg/kg聯合舒芬太尼0.5μg/kg。