早產兒全身運動質量評估的臨床應用價值分析＊

羅瓊 ，楊紅 ，張峰 ，陳福建

(1.江西省贛州市婦幼保健院，贛州 341000；2.復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102)

隨著圍產醫學和新生兒科醫療水平的日益成熟，早產兒的存活率逐年提高，早產兒可能遺留的神經功能發育異常也日益受到重視。早產兒[1]是指孕周小于37周的新生兒，體重大多小于2500g，由于早產兒各個系統發育尚不成熟，其致殘率和死亡率明顯高于足月兒。有研究表明，早產兒的腦癱發生率是足月兒的6倍[2]，但是，除了嚴重的腦損傷，其在認知、行為異常、情緒控制、社會適應及學習能力等行為障礙方面亦存在很多問題。全身運動質量評估作為一種針對新生兒和小嬰兒的新型神經運動評估，能敏感地提示特定的神經損傷，尤其是腦癱[3]。GMs質量評估作為一種操作簡便、無創、觀察性的早期神經發育篩查工具，對腦癱具有很高的預測價值[4]。這在國內外的臨床研究中已廣泛報道，具有較高的臨床信度和效度[5]。而GMs評估對輕微神經功能缺陷的預測價值報道鮮少，如能找到早期預測行為障礙性疾病的方法，及早進行早期干預，減輕傷殘程度，降低傷殘率，同時可以緩解發育結局正常的早產兒家屬的焦慮心理[6]。

1 資料與方法

1.1 資料 選取自2014年1月-2014年9月在我院兒童神經康復科門診隨訪的早產兒(孕周均小于37周)60例，完成隨訪的56例，其中男孩32例，女孩24例。均符合以下條件：⑴早產兒符合《諸福棠實用兒科學》第7版中早產兒的診斷標準[1]；⑵體重均＜2500g；⑶全部參與早產兒后期隨訪，并在早產時期、扭動階段各有一次GMs評估結果；⑷早產、低出生體重為獨立高危因素，除外GMs評估為嚴重腦損傷結局患兒；母親末次月經不明確者；有明顯視覺障礙者；嚴重先天畸形者；遺傳代謝性疾病者；早產兒成長過程中家庭變故者；⑸所有早產兒均進行了家庭早期干預，定期到兒童神經康復科門診進行家庭指導；⑹生命體征穩定；⑺家長同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 將參與隨訪的60例早產兒分別在早產時期和扭動運動階段各進行一次GMs評估，扭動運動階段分為：正常扭動運動（N）、單調性扭動運動（PR）、混亂性扭動運動（Ch）、痙攣-同步性扭動運動（CS）。因CS和Ch易發展為腦性癱瘓等嚴重腦損傷結局，故入組前只選取GMs評估為N和PR的早產兒。根據GMs評估結果將60例早產兒分為三組：A組 （n=21例，GMs評估早產時期及足月后扭動階段均為PR）、B組（n=22例，GMs評估早產時期為PR，足月后扭動階段為N），C組（n=17例，早產時期及足月后扭動階段均為N），3年后對這60例早產兒進行Achenbach兒童行為量表及Conners父母問卷評估，并對發展為行為障礙性疾病的病例進行細化評分。在隨訪中定期做過神經心理發育評估、家庭環境、養育方式評估，結果三組均無較大差異，且患兒的神經發育狀態正常。采用標準化系統拍攝一段5-10min的視頻，患兒清醒、安靜、不哭鬧，不打嗝，至少有3段自發的全身運動出現，仰臥位擺位，只穿尿不濕，保持適宜的室溫。GMs評估者在關閉聲源，去除各類干擾的環境下進行評估，采用Gestalt知覺進行模式識別，整體評估，得出正常或異常GMs評估結果，在足月后扭動階段進行細化評分，觀察早產兒全身運動的順序、幅度、速度、空間范圍、旋轉、起止和運動的整個特征，每項得分0-2分，最高分42分，最后得分在38-42分之間為最優性得分。評估結果采用雙人核盤，當結果不一致時，進行討論后再得出一致結果，提高結果準確性。3年后對所有早產兒進行Achenbach兒童行為量表及Conners父母問卷評估。其中Conners父母問卷包括品行問題、心身問題、學習問題、沖動-多動、焦慮、多動指數等六個因子，以各因子的劃界分作為判定行為問題有無的標準。Achenbach兒童行為量表由9個行為癥狀組成，可分為9個行為因子，分別為分裂性、憂郁、交往不良、強迫性、軀體訴述、社交退縮、多動、攻擊性、違紀。上述因子分范圍在69-98百分位，如果分數＞98百分位，則認為可能異常，如果分數＜69百分位，則屬于正常。本研究選用多動、攻擊性作為與Conners父母問卷的相應因子做相關分析。對入組病例進行統計，統計陽性結果的病例數 （Achenbach兒童行為量表及Conners父母問卷評估均陽性的病例），得出GMs評估結果與行為障礙性疾病的相關性，并進行分析。

2 結果

3年后失訪4例 （A組1例，B組2例，C組1例）。A組出現多動沖動或攻擊性行為的病例8例，占A組患兒比例為40%，B組出現多動沖動或攻擊性行為的病例為3例，占B組患兒比例為15%，C組出現多動沖動或攻擊性行為的病例為1例，占C組患兒比例為6.25%，三組多動沖動或攻擊性行為發生率具有統計學差異（P=0.034）。見表1。對11例發展為行為障礙性疾病進行足月后扭動階段細化評分，38-42分為最優性評分，22-37分為中等，小于等于21分為差。其中A組中等5例，差3例；B組中等1例，差1例；C組中等1例。3組足月后扭動運動階段細化評分結果分布有統計學差異（P=0.041）。

從表1可以看出，在扭動運動階段GMs評估為PR的早產兒發展為行為多動沖動或攻擊性行為等行為障礙性疾病的比例較高，尤其是在扭動階段連續出現PR，后期發展為多動沖動或攻擊性行為的比例較高，而在足月后扭動階段前轉歸成N的早產兒，發展）成為多動沖動或攻擊性行為的比例低。

表1 GMs評估結果及發育結局病例數（例）

3 討論

本研究通過Achenbach兒童行為量表及Conners父母問卷評估可見，早產兒發育成最常見的輕微神經功能缺陷以多動沖動及攻擊性行為最多，偶爾出現社交障礙、認知困難等行為障礙，而在GMs評估引入之前，傳統的評估方法并不能敏感的早期發現可能發育成為輕微神經功能缺陷的早產兒，從而錯過了最佳干預時間。而GMs評估是2014年最新引入我科的一種新型高危兒評估方法，它操作簡便、無創，對嚴重腦損傷神經發育結局（腦性癱瘓）的有較高的預測價值，這在國內外的各項研究中已得到驗證，并廣泛應用于臨床，且特異性、敏感性及預測價值高[7]。本研究主要是探查GMs評估與行為障礙性疾病的相關性，根據研究結果得出，在扭動運動階段，單調性持續時間越長，細化評分越低，3年后出現多動沖動及攻擊性行為的概率越高，因此，我們應該在出現異常的GMs時及早介入早期干預，從而減低行為障礙性疾病的發生率。

全身運動（general movements，GMs）是一種最常出現和最復雜的自發性運動模式，最早出現于妊娠9周的胎兒直至出生后5月，能夠十分有效的評估年幼神經系統的功能。GMs指整個身體參與的運動，臂、腿、頸和軀干以變化運動順序的方式參與這種全身運動。在運動強度、力量和速度方面具有高低起伏的變化，運動的開始和結束都具有漸進性。沿四肢軸線的旋轉和運動方向的輕微改變使整個運動流暢優美并產生一種復雜多變的印象。我們知道在扭動階段進行細化評分，可以大致了解患兒的發育軌跡，如評分在最優性范圍內（38-42分），無論運動發育結局和認知行為方面，發育異常的概率不高，通過對行為發育結局異常的12例早產兒進行細化評分，發現評分在中等偏低位置的比例高，我們得出，連續出現的單調性扭動運動且細化評分越低，發育成行為障礙性疾病的概率越高。

全身運動質量評估快速、經濟、高效和非侵入性，但是GMs評估不能確診某個疾病，在臨床工作中應結合神經系統檢查及其他的高危兒評定方法，綜合評定，從而提高對早產兒神經發育結局的預測能力，從而有的放失，及時進行早期干預和和指定隨訪方案。

當然，本次研究存在許多不足之處，Mijna Hadders-Algra等[8]報道不安運動階段異常的GMs和攻擊性行為之間的關系存在年齡依賴性，可能這種相關性僅存在于學齡前和學齡早期，成人后這種關系將消失。本次研究隨訪年齡為3歲左右出現了行為障礙性行為，但隨著年齡增長這種關系也許也會消失，因此，需繼續跟蹤隨訪至學齡期甚至青春期及成年；納入本研究的樣本量不足，對結果的判讀也會有偏差。如需進一步明確二者之間的相關性，需要更大的樣本進行研究及跟進隨訪。