影響急性慢阻肺急重期患者治療效果的多因素分析＊

廖志林 ，魏安卿 ，李劍 ，熊壽元 ，陳小苓 ，吳振波 ，周紅平 ，應亮 ，曹孟 ，胡廣財 ，陳姍

(1.南昌市三三四醫院，南昌 330001；2.江西中醫藥大學第二附屬醫院，南昌 330001)

慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease)目前病因還不十分清楚[1]，疾病重癥期可出現呼吸衰竭或肺心病等，嚴重威脅患者的生命[2]。目前認為患者的外周血炎癥因子水平、凝血因子水平、血氣的變化與慢阻肺的預后有密切關系[3]。為了在急性慢阻肺急重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者救治時迅速制定最佳搶救方案，本研究對急診慢阻肺急重期患者治療效果的影響因素（血氣、血清炎癥因子、凝血因子、肺功能）進行相關性分析，獲取影響慢阻肺急重期患者最相關的因素，從而為急性慢阻肺急重期患者救治制訂最佳方案，為提高急性慢阻肺患者救治的成功率提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過電子病歷檔案選擇2014年1月-2016年12月我科救治符合入選標準的AECOPD患者87例，其中生存組（觀察組）64例，男 39例，女 25例，年齡 43-79（平均 54.23±16.12）歲，病程（12.45±3.28）年。死亡組（對照組）23 例，男14 例，女 9 例，年齡 46-783（平均 59.16±17.26）歲，病程（16.27±5.12）年。

1.2 入選標準 ⑴患者均符合2017慢性阻塞性肺病診斷、管理和預防全球戰略報告[4]及2013年中華醫學會關于慢性阻塞性肺疾病診治的臨床指南[5]。⑵我院急診科2014年1月-2016年12月急救的慢阻肺急重期患者。⑶具有完整的臨床檢查記錄（血壓、脈搏、體重指數）。⑷完整的實驗室檢查結果：氧分壓（Pa02)、二氧化碳分壓（PaCO2）、酸堿度（pH）；白細胞計數(WBC)；血清炎癥因子：降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白 (CRP)、血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-10（IL-10）、凝血因子（血漿 D-二聚體、血漿黏度、全血黏度）；肺功能：、一秒鐘用力呼吸量（FEV1值）、一秒鐘用力呼吸量/最大肺活量（FEV1/FVC比值、FEV1%）。⑸病情已經過專家問卷測試評出等級分[6]。⑹急診期間生存與死亡的病例。⑺均實施綜合救治方案[7]。⑻患者簽署了知情同意書，院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 ⑴20歲以下的AECOPD患者；⑵合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤等終末期疾病、嚴重代謝性疾病、嚴重肝腎功能障礙的患者；⑶非實施本病綜合救治原因死亡的患者。

1.4 方法

1.4.1 治療措施 常規吸氧、茶堿平喘、抗感染、吸痰。無創正壓通氣治療，初始吸氧壓力設置為6-8cm H2O，初始呼吸壓力設置為2-4cm H2O，根據患者反應適當加壓加氧，2-3h/次，2-4次/d。

1.4.2 制訂統計表格 內容包括：姓名、性別、年齡、疾病診斷；入院時患者各種檢查結果：生命體征（血壓、脈搏、體重指數、血糖、血紅蛋白）；血氣：Pa02、PaCO2、pH； 血清炎癥因子：WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-10；凝血因素：D-二聚體、血漿黏度、全血黏度；肺功能：、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%；病情等級評分。

1.4.3 填寫表格 指派兩名專業人員填寫表格，交叉核對數據，并錄入Excel表作統計學處理。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件包計算，兩組患者血氣、血清炎癥因子、凝血因子、肺功能的數據采用方差齊性檢驗后，配對t檢驗。各因子與患者病情輕重的關系，采用Spearman等級相關分析，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組AECOPD患者血氣檢查結果 兩組AECOPD 患者血氣值比較，Pa02、PaCO2、pH 均有統計學差異，且患者病情與Pa02呈負相關，與PaCO2、PH 呈正相關，見表 1。

2.2 兩組AECOPD患者血清炎癥因子檢查結果兩組AECOPD患者WBC、血清炎癥因子水平比較，PCT、CRP、TNF-α、IL-10 均有統計學差異，患者病情與 WBC、PCT、CRP、TNF-α 表達水平的高低呈正相關，與IL-10呈負相關，其中PCT相關性最強，見表2。

2.3 兩組AECOPD患者血凝血因子檢查結果 兩組AECOPD患者血凝血因子水平比較，D-二聚體、血漿黏度、全血黏度低、高切均有統計學差異，患者病情與D-二聚體、血漿黏度、全血黏度低、高切呈正相關，見表3。

2.4 兩組AECOPD患者肺功能檢查結果 兩組AECOPD 患 者 肺 功 能 比 較 ，FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均有統計學差異，患者病情與FEV1/FVC、FEV1%呈負相關，見表4。

3 討論

AECOPD是由于慢阻肺病程遷延，長期處于低氧血癥與高碳酸血癥、紅細胞繼發性增多的狀態導致機體凝血機制障礙，一旦遭遇病毒、細菌等感染或環境不利因素時，發病迅速，病情加重而送醫院急診室救治[8，9]。

表1 兩組AECOPP患者血氣值比較（）

表1 兩組AECOPP患者血氣值比較（）

指標 觀察組（n=64）PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)pH 75.24±11.12 53.91±10.86 7.34±0.26對照組（n=23） t P AECOPD患者（n=30） r P 57.82±11.43 74.16±10.71 7.45±0.34 8.74 10.62 2.05＜0.01＜0.01＜0.05 66.59±11.28 64.04±10.79 7.40±0.30-0.674 0.842 0.506＜0.01＜0.01＜0.05

表2 兩組AECOPP患者血清WBC、炎癥因子水平比較（）

表2 兩組AECOPP患者血清WBC、炎癥因子水平比較（）

指標 觀察組（n=64）WBC×109/L PCT（μg/L）CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）IL-10（ng/L）7.86±2.16 1.47±0.27 7.39±2.36 13.72±6.02 13.38±3.68對照組（n=23） t P AECOPD患者（n=30） r P 13.78±3.26 4.57±1.34 16.24±5.19 22.62±4.51 11.92±3.82 12.11 18.14 12.42 9.47 2.20＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05 10.82±2.71 6.04±2.31 11.82±3.78 18.17±5.27 12.65±3.75 0.634 0.897 0.651 0.584-0.512＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.05

表3 兩組AECOPP患者凝血因子水平比較（）

表3 兩組AECOPP患者凝血因子水平比較（）

指標 觀察組（n=64）D-二聚體（mg/dL）血漿黏度（m Pa·s）全血黏度低切（m Pa·s）全血黏度高切（m Pa·s）2.15±0.37 1.73±0.12 9.12±1.75 5.12±1.21對照組（n=23） t P AECOPD患者（n=87） r P 2.97±0.46 1.86±0.29 12.79±2.34 7.89±1.38 10.97 3.31 10.05 12.07＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 2.56±0.33 1.80±0.21 8.51±2.04 6.50±1.30 0.645 0.517 0.609 0.692＜0.01＜0.05＜0.01＜0.01

表4 兩組AECOPP患者肺功能比較（）

表4 兩組AECOPP患者肺功能比較（）

指標 觀察組（n=64）FEV1（L）FEV1/FVC(%)FEV1%(%)47.29±12.52 58.31±17.65 68.42±16.02對照組（n=23） t P AECOPD患者（n=87） r P 42.13±10.92 52.42±15.74 62.84±14.72 2.49 2.00 2.05＜0.05＜0.05＜0.05 44.71±11.72 55.37±16.70 65.63±15.37-0.536-0.514-0.527＜0.05＜0.05＜0.05

新近一些研究證明，慢阻肺不只是一種肺部疾病，還是一種全身性炎癥反應性疾病[10]。炎癥反應影響患者的呼吸功能，并受血清炎癥因子的影響，這說明血清炎癥因子可能參與慢阻肺的發生與發展過程[11]。

本研究根據AECOPD的發病誘發因素，通過回顧性調查3年急診AECOPD生存者與死亡者血氣 ：Pa02、PaCO2、pH； 血 清 炎 癥 因 子 ：PCT、CRP、TNF-α、IL-10；凝血因素：D-二聚體、血漿黏度、全血黏度；肺功能：、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%檢測結果的差異及其與疾病病情輕重程度的相關性，觀察與AECOPD病情惡化的相關性指標。研究結果顯示兩組AECOPD患者血氣Pa02、PaCO2、pH值的比較均有統計學差異，患者病情的輕重程度與Pa02呈負相關，與PaCO2、pH呈正相關，其中相關性最強的是PaCO2。PaCO2持續增高，患者缺氧、高碳酸血癥引起呼吸性酸中毒是導致AECOPD患者病情進一步惡化死亡的原因之一[12]。

研究顯示兩組AECOPD患者血清炎癥因子WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-10 的水平比較有顯著差異，患者病情與IL-10呈負相關，與其它炎癥因子表達水平的高低呈正相關，其中PCT相關性最強，結果與路東明的研究結果一致[13]。WBC是機體細菌感染常用的檢查指標，但因其容易受外界一些因素影響，靈敏度比較低，而CRP在機體急性感染時迅速升高，臨床上診斷細菌感染常常將兩種指標同時測定[14]。PCT是一種新型的炎癥標記物，我們的研究發現在AECOPD患者中PCT隨著病情加重迅速升高，并與病情程度有非常明顯的相關性[15，16]。 Rammaert等[17]證實 PCT 還與 AECOPD的病死率密切相關。本研究的死亡患者PCT的水平比生存者明顯升高，與病情的相關性也極其強。TNF-α是一種非特異性促炎因子，在炎癥過程中，產生促炎因子級聯放大的作用，IL-10是一種抗炎因子，具有抑制過度炎癥反應的作用[18]。在AECOPD生存患者中患者血TNF-α水平比死亡者低，IL-10水平比死亡者高。

AECOPD患者因氣流受限易產生酸中毒和紅細胞代償性增加導致血小板聚集，病人出現血液流變學異常和血液高凝狀態[19]，從而引起心衰或死亡。本研究AECOPD生存組患者血凝血因子D-二聚體、血漿粘度、全血粘度低、高切與死亡組患者均有顯著的統計學差異，患者病情與這些凝血因子呈正相關。D-二聚體是交聯纖維蛋白原特異性降解物，其水平升高表示體內呈高凝狀態和繼發性纖溶亢進，凝血酶活性增強，對AECOPD病情進展有很高的診斷價值[20]。AECOPD生存組患者血漿粘度、全血粘度低、高切均與死亡病人有統計學差異，其與病情具有一定的相關性。

肺功能檢查是AECOPD患者常規檢查項目，也是臨床治療的常用參考指標。FEV1、FEV1/FVC、FEV1%與AECOPD病情輕重有相關性，AECOPD死亡患者肺功能明顯比生存患者差。

通過檢測AECOPD生存與死亡患者的血氣：Pa02、PaCO2、pH； 血清炎癥因子：WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-10；凝血因素：D-二聚體、血漿黏度、全血黏度；肺功能：FEV1、FEV1/FVC、FEV1%，并進行比較分析與相關性檢驗，結果表明AECOPD患者的PaCO2、凝血因子、炎癥因子 WBC、PCT、CRP，尤其是PCT對急診AECOPD患者救治效果的好壞有比較大的影響。