老年人難治性胃食管反流病針刺臨床療效觀察＊

楊宇龍 ，涂秋英 ，王農榮 ，韋麗麗 ，敖錦芳

(1.南昌大學第四附屬醫院，南昌 330003；2.江西省中西醫結合醫院，南昌 330003)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內容物反流入食管引起不適癥狀和(或)并發癥的一種疾病。近年來該病的發病率呈逐漸升高趨勢，歐美國家GERD的患病率為10%-20%[1]，東亞地區為5.2%-8.5%[2]。雖然大部分患者使用質子泵抑制劑(PPI)治療GERD效果明顯，但仍有一部分患者經PPI治療后，癥狀仍無緩解，嚴重影響生活質量，因此提出了“難治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux，rGERD)”的概念。我國 “2014年中國胃食管反流病專家共識意見”認為采用雙倍劑量的PPI治療8-12周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善的GERD定義為難治性GERD[3]。本研究篩選我院門診RGERD患者，應用中藥加針刺聯合治療的方法解決部分病人西藥治療效果差的問題，并進一步分析評估老年患者對中醫藥治療的療效與中年病人的差異，為難治療性胃食管反流病提供新的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2013年3月-2018年4月本院門診確診為胃食管反流病的中老年病人，選取rGERD患者120例，男48例，女72例，并將其按各年齡段細分亞組45-59歲中年組62例，60歲及以上老年組58例，所有患者均經反流性疾病問卷(RDQ)評分、胃鏡進行診斷。中年組：男26例，女 36 例，年齡 45-59 歲，平均（46.2±2.7）歲，病程0.8-4 年，平均（2.9±0.5）年；老年組：男性 28 例，女性 30 例，年齡 60-78 歲，平均（68.2±2.6）歲，病程1.5-6年，平均（3.1±0.7）年。中老年組分別用隨機分組法將患者分為對照組：埃索美拉唑治療組，治療組：中藥聯合針刺組，治療組和對照組之間在年齡、性別、病程方面比較均衡。2組患者臨床資料均保持同質性，可以進行對照性研究（P＞0.05）。納入標準[5，6]：簽署知情同意書；年齡 45-80 歲，反酸、燒心持續3個月；試用雙倍劑量PPI治療8周未緩解。排除標準[3，4]：患有其它消化道器質性病變及其它嚴重其它臟器疾??；既往有胸腹部手術史；孕婦、哺乳期女性；脊柱、四肢及胸廓畸形或者傷殘者；患有嗜酸性粒細胞性食管炎、食管裂孔疝、賁門失弛緩、巴雷特食管者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用胃腸動力藥+氟哌噻噸美利曲辛片+雙倍PPI[3]。給予枸櫞酸莫沙必利分散片(成都大西南制藥有限公司，國藥準字：H20031110)5mg，3次/d，飯前服用，氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新，丹麥，深圳市康哲藥品有限公司，進口藥品注冊證號：H20080175)1粒，2次/d，于早、晚餐后服用，艾司奧美拉唑鎂腸溶片 (阿斯利康制藥有限公司，國藥準字：H20046379)40mg，2 次/d，共服 8 周。

1.2.2 治療組 中藥+針刺，中藥方劑為：柴胡疏肝散加減（柴胡 15g，枳殼 12g，自芍 12g，炙甘草 6g，香附12g，川楝子15g，延胡索10g）。加減：氣虛則加黨參20g，黃芪15g；兩脅脹痛重則加郁金10g；自覺噯氣頻作或逆氣上沖則加旋復花10g，代赭石(先煎)15g；燒心重則加海螵蛸15g；口干苦、心煩易怒則加梔子10g，川黃連10g；嘔吐清涎沫則加半夏12g，茯苓15g，生姜6g；泛酸嘈雜則加煅瓦楞30g。每日1劑，水煎兩次取汁400ml，各200ml早晚兩次空腹溫服）；針刺方法為：選穴三陰交、足三里、公孫、內關、行間、中脘、胃俞。操作方法：進針約1-1.5寸，其中行間、公孫、內關采用提插捻轉手法瀉法直刺，約180-200次/min，三陰交、足三里、胃俞、中脘采用平補平瀉手法直刺，約60-70次/min，留針30min，1次/d，每周歇兩天。共8周。

1.3 觀察指標 中老年組其它治療措施基本一致，包括均給予戒除煙酒嗜好和不良飲食習慣，清淡飲食、抬高床頭15度等一般治療。2組共治療8周，分別于治療第8周時隨診及填寫RDQ評分、胃食管反流病肝郁脾虛證癥狀分級量化問卷并行胃鏡檢查，通過前后積分對照，組間療效對照評價療效；并于停藥后第2、4周時隨訪，觀察停藥后癥狀復發情況。

1.4 臨床療效判定標準

1.4.1 RDQ評分 通過RDQ量表對患者的燒心、反流、非心源性胸痛、反酸等癥狀的發生頻率及嚴重程度進行評估，⑴發作癥狀程度評分：自覺無癥狀、臨床癥狀不明顯或在醫師提醒下才注意到、臨床癥狀明顯，影響生活及工作、臨床癥狀明顯，嚴重影響生活質量，且需藥物治療分別記0、1、3、5分；其中1-3分間的癥狀程度記2分，3-5分間記4分。⑵發作頻率評分：癥狀消失記、發作頻率每周≤1d、每周發作2d、每周發作3d、每周發作4-5d、每周發作 6-7d 分別記 0、1、2、3、4 分。 記錄患者治療前后RDQ評分情況。⑴顯效：RDQ評分較治療前降低＞80%；⑵有效：RDQ評分較治療前降低50%-80%；⑶無效：RDQ評分降低＜50%?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.4.2 中醫證候積分 根據 《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，分別于治療前后對反酸噯氣、胃脘脹滿、雙脅疼痛、胸悶、食欲不振及大便不暢證候進行評分，按無、輕度、中度、重度分別記為 0，2，4，6分。療效指數=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。①臨床痊愈：療效指數≥95%，反流癥狀消失。②顯效：70%≤療效指數＜95%，反流癥狀基本消失，雖偶有癥狀但很快消失。③有效：30%≤療效指數＜70%，反流癥狀未消失，但較以前減輕。④無效：療效指數＜30%，反流癥狀未消失，程度未減輕，甚或加重。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%[8]。

1.4.3 復發判定標準 于患者停止用藥后2周、4周進行追訪，RDQ量表評分≥12分判定為復發；《胃食管反流病肝郁脾虛證癥狀問卷》總分較治療第8周時評分升高≥10%，且總分≥8分；主要癥狀、次要癥狀及單個主癥的評分較治療第8周時升高≥10%為判定為復發[9]。

1.5 統計學方法 選擇SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用 t檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2和Fisher確切率法檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后中醫證候積分比較 2組治療后反酸噯氣、胃脘脹滿、雙脅疼痛、胸悶、食欲不振及大便不暢等中醫證候積分比較。中年治療組與對照組比較，χ2=6.624，P=0.010(P＜0.05)差異具有統計學意義；老年治療組與對照組比較，χ2=6.624，P=0.010(P＜0.05)，差異具有統計學意義；中老年治療組比較，χ2=5.875，P=0.017(P＜0.05)，差異具有統計學意義； 中老年對照組比較，χ2=2.43，P=0.119(P＞0.05)，差異無統計學意義。詳見表1。

表1 2組治療前后胃食管反流病肝郁脾虛證癥狀問卷臨床療效比較[n（%）]

2.2 2組治療前后RDQ量表評分比較 2組治療后反酸、反流、燒心及胸痛等RDQ量表評分比較。中年治療組與對照組比較，χ2=4.24，P=0.039(P＜0.05)，差異具有統計學意義；老年治療組與對照組比較，χ2=10.881，P=0.001(P＜0.05)，差異具有統計學意義；中老年治療組比較，χ2=4.9，P=0.028(P＜0.05)，差異具有統計學意義；中老年對照組比較，χ2=0.60，P=0.438(P＞0.05)，差異無統計學意義。詳見表2。

2.3 2組隨訪復發率比較 中年治療組隨訪復發率為 38.70%(12/31)，對照組為 61.29%(19/31)；老年治療組隨訪復發率為10.34%(3/29)，對照組為51.72%(15/29)。中老年治療組復發率比較，=3.938，P=0.042(P＜0.05)，差異具有統計學意義。

表2 2組RDQ評分比較

3 討論

目前rGERD的治療尚無肯定的長期療效，而導致rGERD治療失敗的原因是多因素的，如患者依從性差、PPI快代謝、抑制胃酸不足、不正確的用藥時間、解剖異常、精神心理異常[10，11]，為此各國研究者努力探索安全有效、不良反應少的治療方法，在藥物、內鏡和外科手術等方面制定了多種治療策略，目前各種療法尚缺乏長期有效有證據。

而國醫學目前對GERD的治療具有自已獨到的方法，國醫學根據GERD的臨床表現的不同，可歸屬中醫學 “吐酸”、“吞酸”、“咳嗽”、“哮喘”、“梅核氣”、“食管癉”等范疇。2017年“胃食管反流病中西醫結合診療共識意見”根據中醫證型，把GERD分為6個證型，包括：肝胃不和證，肝胃郁熱證，中虛氣逆證，氣郁痰阻證，氣滯血瘀癥，寒熱錯雜證[12]。雖然中醫對rGERD還沒有一個統一、公認的中醫辨證分型方法和標準，但臨床醫家辨證分型中以肝胃不和為最常見的證型，治療藥物以理氣、清熱這兩類藥物應用最多。柴胡疏肝散出自《景岳全書·古方八陣·散陣》，根據辨證隨證加減。而針炙療法易為患者所接受，且療效突出，無明顯的不良反應，為胃食管反流病治療提供了一種新的選擇。較多研究認為足三里、中脘、內關等行氣降逆，三陰交疏肝理氣、行氣止痛，及肝俞、脾俞、膽俞、胃俞等都能有效地用于胃食管反流病的治療。柴胡疏肝散加減用于GERD治療臨床上已廣泛使用，并且療效佳，不良反應少[13，14]。針炙療法用于GERD的治療，多為與中藥或中成藥聯合應用，臨床療效亦明顯[15，16]。

本研究通過對中老年分別使用西藥和柴胡疏肝散加減聯合針刺療法來治療rGERD，以進一步探索中藥聯合針刺療法對中老年人rGERD的臨床療效。本研究表明，中老年對針刺聯合中藥治療效果更有效，且無明顯不良反應，復發率亦有減少，且老年患者對針刺聯合中藥治療效果更佳，其中原因尚有待進一步研究，目前尚缺乏針藥治療的長期療效的分析，尚有待進一步研究。