小切口輔助復位與閉合復位治療兒童肱骨髁上骨折的療效比較

譚洛卿

(廣東省中山市中醫院骨二科，顯微創傷科，中山 528400)

肘部骨折在所有兒童骨折發生率中都占了很大比例，據統計約占30%，而其中又以肱骨髁上骨折最為常見占了50%-70%[1，2]。一般通過閉合復位經皮克氏針內固定方法治療，臨床上也取得了不錯的療效，但同時也因為這類肱骨髁上骨折的不規則和偶伴有血管神經損傷，這對閉合復位的治療增加了更不確定和操作復雜度，同時患兒在術中術后都面臨了更多的風險，近年臨床開始選擇小切口輔助復位經皮克氏針固定法治療，取得一定效果[3]。現就我院在2014年12月-2018年12月期間收治的100例兒童肱骨髁上骨折患兒為觀察對象，分別進行小切口輔助復位與閉合復位治療，比較其臨床治療效果，旨在為臨床研究提供有價值依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2014年12月至2018年12月本院收治的100例兒童肱骨髁上骨折患兒為觀察對象，接受閉合復位經皮克氏針固定治療的肱骨髁上骨折兒童患兒為對照組60例（男 40 例，女 20 例，年齡 2-14 歲，平均（6.9±2.3）歲，均為活動摔傷，伸直型骨折15例，屈曲型骨折45例），在本院接受小切口輔助復位經皮克氏針內固定治療的肱骨髁上骨折兒童患兒為觀察組40例（男 30例，女 10例，年齡 2-11歲，平均（6.8±2.5）歲，都為活動摔傷，伸直型骨折8例，屈曲型骨折32例）。兩組患兒都經X線片確認為GarlandⅢ型肱骨髁上骨折，同時患兒傷后最晚到院治療時間間隔都未超過6h，以上患者家屬知情同意并或醫院倫理委員會批準。

典型病例：患兒，男，入院4h前因高處（約1.5m）墜下摔傷致右肘部腫痛畸形、活動受限，無昏迷嘔吐，無頭暈頭痛，傷后未特殊處理，到我院急診就診，行X線檢查提示：⑴疑右肱骨髁上骺離骨折并肘關節半脫位；⑵心肺膈未見異常；⑶骨盆未見骨折征。因患兒無法配合，暫未行急診顱腦CT，遂由急診擬“右肱骨髁上骨折并肘關節半脫位（骨骺骨折）”為診斷收入我科治療。輔助檢查：2018年11月7日本院X線檢查報告示：疑右肱骨髁上骺離骨折并肘關節半脫位。見圖1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組，采取閉合復位經皮克氏針固定內固定術 患兒基礎麻醉同時行臂叢神經麻醉，取仰臥位，鋪巾消毒。對患兒骨折肢進行手法牽引按壓復位，同時結合C臂機，通過透視檢查，確保復位滿意后，再經皮克氏針從內外髁交叉固定，最后石膏固定。

圖1 經皮克氏針固定后X線片

1.2.2 觀察組，采用小切口輔助復位經皮克氏針內固定術 和對照組同樣的先對患兒基礎麻醉同時行臂叢神經麻醉和鋪巾消毒，取仰臥位。從肘內側或外側入路取2-3cm切口，切開皮膚和筋膜，分離肌肉組織，顯露骨折端，再將手指伸入探查骨折端，清除積血及骨折端陷插的軟組織，然后牽引矯正前后及側方的移位，可以結合C臂透視機確認復位滿意后，再經皮克氏針從內外髁交叉固定，然后剪斷克氏針尾端，沖洗傷口，內置引流管，最后縫合包扎傷口，最后石膏固定。

1.3 觀察指標 ⑴兩組患兒的手術和術后住院及骨折愈合時間。⑵患兒術畢和術后3個月Baumann角。⑶依據FLynn肘關節功能評分[4]標準對兩組患兒進行評分。⑷通過復查X線片，檢查尺神經損傷，肘內翻，肘外翻，骨化性肌炎等并發癥。1.4 療效評價[4]⑴優：提攜角和伸屈功能丟失0-5°，肘屈伸正常；⑵良：提攜角和伸屈功能丟失5-10°以內，關節功能基本不受影響；⑶可：提攜角和伸屈功能丟失10-15°，關節功能有一定影響；⑷差：提攜角和伸屈功能丟失＞15°，關節功能有嚴重影響。

1.5 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 20.0對所得的數據進行統計學分析，計數資料結果以%表示，比較采用 χ2檢驗，計量資料結果以（）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、骨折愈合時間比較 通過數據比較可以得知：觀察組患兒的手術時間和骨折愈合時間都要短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組術后Baumann角比較 兩組Baumann角術畢時無差異有統計學意義 （P＞0.05），術后3個月，Baumann角差值變化明顯小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表1 兩組手術時間，術后住院時間和骨折愈合時間比較（）

表1 兩組手術時間，術后住院時間和骨折愈合時間比較（）

組別對照組觀察組n 60 40 t P/ /手術時間（min） 骨折愈合時間（d）65.1±11.2 45.3±7.5 4.627＜0.05 66.3±7.1 55.2±5.3 5.412＜0.05

2.3 兩組臨床效果比較 觀察組患兒整體優良率為95.0%，明顯高于對照組的80.0%，差異有統計學意義 （P＜0.05），觀察組尺神經損傷發生率為2.5%，明顯低于對照組的 10.0%（P＜0.05）；觀察組肘內/外翻發生率為5.0%，顯著低于對照組的6.7%（P＜0.05）；兩組肘內/外翻發生率及肌炎發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組術后Baumann角比較（）

表2 兩組術后Baumann角比較（）

組別對照組觀察組n 60 40 t P/ /術畢（度）71.3±10.5 70.5±10.8 1.715＞0.05術后3個月（度） 差值（度）61.1±8.2 68.3±10.1 5.123＜0.05 5.22±1.3 2.2±0.7 3.512＜0.05

表3 兩組臨床效果比較[n（%）]

3 討論

肱骨髁上骨折在兒童骨折中較常見，在以往臨床治療中，針對這類骨折的治療手法也多樣，至今，臨床常用方法主要包括閉合復位以及經皮克氏針內固定法，也有肘后中切口入路的治療方式以及小切口輔助復位經克氏針內固定方式[4-6]。國內已經有相關文獻指出閉合復位經皮克氏針內固定法在治療兒童肱骨髁上骨折中能夠取得一定效果，但術后易出現缺血攣縮、肘內/外翻以及關節僵硬等，分析其原因可能與治療中反復復位以及手術時間較長等有關，同時該術式無法確定固定法的牢靠性，容易出現復位丟失等問題，同時該術式需要在C臂機下進行，操作醫師以及患者本人均容易遭受輻射[7]。基于此，在針對GarlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的臨床治療上，勢必要盡可能探明內部骨折區域的具體損傷情況（包括碎骨可能，血管神經牽引受損可能情況），從這一點上，以切口入路輔助復位無疑能最好的探明骨折端損傷情況，同時在目視下進行刺針的時候更不易誤傷到血管和神經，另外，也能極好的清理掉內部及傷口淤血，減少并發癥的幾率。

本研究結果也顯示，觀察組患者Baumann角、臨床效果、手術時間等均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這是因為小切口輔助復位經皮克氏針固定治療中，切口能夠有效避免太靠上，減少對橈神經的損傷，同時術中能夠有效保護干骺端骨膜，從肱骨小頭進針會事先捫清確定尺神經溝，進而避免了因手術操作對尺神經的損傷，術后會依據情況予以患者抗生素或者引流。

綜上，針對GarlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的臨床治療方法上，小切口輔助復位經皮克氏針固定的治療方法用時短，且恢復快，同時可盡少避免并發癥的幾率，值得臨床推廣。